无痛胃镜下早期胃癌诊断和治疗的研究

[摘要] 目的 开展无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗。 方法 选择2011年1月～2012年2月进行无痛胃镜检查，对可疑病变内镜下直视取活检3～5块，经病理确诊为早期胃癌、重度不典型组增生、中度不典型组增生的患者共6例，均采用内镜下黏膜切除术治疗。 结果 无痛内镜技术使患者在整个检查和治疗过程中处于睡眠状态，更加有利于治疗操作，6例中直接圈套器切除5例，透明帽切除1例，均为一次性完全切除，未发现出血、穿孔等并发症，内镜分型隆起型4，其中亚蒂型3个，无蒂型1个，平坦型2个。早期癌2例，重度不典型增生3例，中度不典型增生1例。 结论 采用内镜下治疗早期胃癌治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，内镜下治疗已经成为早期胃癌的首选治疗方法。

[关键词] 早期胃癌；无痛内镜技术；内镜下黏膜切除术

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）07（a）-0153-02

Painless gastroscopy in the diagnosis and treatment of early gastric carcinoma

LU BaichunLIU SuxiaCAI FangmeiWU Honglian

Department of Innner Medicine, Zhangmutou Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan523633, China

[Abstract] Objective To carry out the diagnosis and treatment of early gastric carcinoma by painless gastroscopy. Methods Attempted to carry out the painless gastroscopy examination from January 2011 to Feruary 2012. Three to five biopsy samples with suspected pathological changes were obtained by endoscopic biopsy under direct vision. Six sample cases were pathologically diagnosed with early gastric carcinoma, severe atypical hyperplasia and moderate atypical hyperplasia. Later on, these six cases were treated by endoscopic mucosal resection. Results By painless endoscopy, doctors were able to carry out treatment operation more efficiently as patients are in a sleep state during the diagnosis and treatment. Five (5 out of 6) sample cases were resected?by snare excision while one (1 out of 6) sample cases was resected by hyaline cap. Surgeries for all of the sample cases were one-time complete resection without complication like bleeding and perforation. Besides, referring to the endoscopic classification, four sample cases were protruding type (3 were wide base type and one was sessile type) and two were flat type. Two cases were early carcinoma, three cases were severe atypical hyperplasia and one case was moderate atypical hyperplasia. Conclusion Endoscopic treatment has become the preferred treatment plan for early gastric carcinoma as it has the advantages of narrow wound, low complication rate and fast recovery.

[Key words] Early gastric carcinoma; Painless endoscopy; Endoscopic mucosal resection

在我国消化系统肿瘤中，胃癌的发病率和死亡率最高。胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02%，居各类癌症死亡的首位。在消化系统恶性肿瘤的死亡患者中，约有半数死于胃癌。因此早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌患者存活率的先决条件。早期胃癌是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。早期胃癌临床症状不明显，70%以上可无任何症状，早期胃癌患者一般仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等很多症状，可以跟其他的胃病相混合，加大了早期胃癌排查的难度。我国早期胃癌的研究起步相对较晚，由于客观条件限制，各地早期胃癌占住院胃癌患者的5%～10%。随着内镜在基层医院的普遍开展及内镜诊疗技术的发展，其为早期胃癌的诊断及治疗提供了有利条件。内镜直视下对目标病灶取材活检，可提高阳性率。提高内镜诊断与治疗水平在我国具有重要意义。基于以上情况笔者开展了无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗的研究。我院于2011年1月开展该项技术，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年2月在无痛胃镜检查内镜下直视活检，经病理确诊为早期胃癌、重度不典型组增生、中度不典型组增生的患者6例。其中，男4例，女2例，平均年龄46岁，病灶直径均≤2 cm，治疗方法选择内镜下黏膜切除术。

1.2 方法

1.2.1 早期胃癌的诊断 ①术前常规行血型、出凝血时间、心电图检查，签署知情同意书，治疗当日禁饮食6 h以上。②口咽部麻醉：2%利多卡因胶浆10 mL口服。③心电监护注意血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。在治疗前、中、后严密观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度和不良反应及并发症。咪唑安定剂量为0.1 mg/kg，缓慢静脉注射，芬太尼剂量为0.001 mg/kg，缓慢静脉注射。④患者进入睡眠状态后（Ransay分级法Ⅲ～Ⅳ级[1]），立即插入胃镜检查，找到病变部位后，根据病变部位、波及的范围及形态多点取材进行病理活检，笔者一般取3～5个点。如发现表浅的糜烂病灶时立即将镜头拉近放大镜头，观察表面黏膜有无粗糙不平，边缘有无突起及小结节样增生。难以判断时辅以美蓝黏膜染色，使病灶区域更为清楚，有助于发现微小病变及“目标”活检，提高阳性检出率。本次研究期间诊断早期胃癌的6例病例，经病理确诊为早期胃癌2例，重度不典型组增生1例，中度不典型组增生3例。

1.2.2 治疗方法 ①用物准备：高频电刀、吸引器、透明帽、肾上腺素生理盐水、美蓝。②圈套器切除方法：用先美蓝染色病灶确定病变部位和范围后，用圈套器头端距病灶缘0.5 cm处点状电凝标记切除范围，分别在病变远端、近端及两侧黏膜下注射高渗肾上腺素盐水，待整个病灶明显隆起时停止注射，术中可根据需要增加注射。负压吸引同时收紧圈套器，沿标记电切切除病灶。电切功率为50～80 W。③透明帽切除法：不能用圈套器套扎切除的病例，根据病灶选择合适型号、规格的透明塑料帽，退出内镜，在镜头端安装透明帽，重插内镜，将圈套器放置于透明帽前端的凹槽内，对准病灶，负压吸引，将病变组织吸入透明帽内，收紧圈套器，注气稍放松圈套器后再次收紧圈套，再高频电凝电切，以点切为主，将病变组织切下。观察创面是否平整有无出血及病灶残留。

1.3 病理及术后处理

1.3.1 病理标本 扁平病灶在病灶的边缘及中间，隆起病灶在病灶的顶部及穈烂部位，取3～5块，以4%甲醛固定后完整包埋切片，每隔2 mm连续切片。

1.3.2 术后的患者处理 禁食、补液、纠酸、止血、黏膜保护等，观察1周有无出血、穿孔等征象。

1.4 内镜随访

病理检查为良性肿瘤者半年内复查；癌及重度不典型增生者术后随访1、3、6、12个月随访，并取活检，以后每年胃镜复查，如疑有残留，再次切除，将切下组织全部收集送病理检查。

2 结果

直接圈套器切除5个，透明帽切除1个，均为一次性完全切除，未发现出血、穿孔等并发症，内镜分型隆起型5个，其中亚蒂型3个，无蒂型2个，平坦型1个。病理结果：早期癌2例，重度不典型增生3例，中度不典型增生1例。所有患者未发现出血、穿孔等并发症，均顺利完成了治疗，患者几乎无任何痛苦，清醒后全无胃镜检查及治疗记忆。患者完全清醒时间短，无任何后遗症。

3 讨论

3.1 早期胃癌的内镜诊断

内镜检查是发现早期胃癌最有效的方法，日本等国家重视早期检查（包括胃镜普查）使无症状胃癌患者的早期诊断率提高[2]。提高早期胃癌诊断率，内镜检查是首选的有效方法，内镜下可通过放大镜头。摄像系统、拍照等直接观察病变的部位，形态。并可在内镜直视下获取病变标本进行活检，提高病理检查的阳性率。内镜染色检查，将一些色素在内镜下直接喷洒使胃黏膜染色，获得胃黏膜确切的形态特征，为钳取标本提供准确的目标，通过多点取材活检提高早期胃癌的诊断率。有资料显示，取材块数与病理检出阳性率正相关[3]。放大内镜能更清晰地观察黏膜的形态变化，准确地判断病变情况。

3.2 EMR和ESD适应证

内镜下黏膜切除术（EMR）的适应证是：癌灶≤2.0 cm的隆起型（Ⅰ或Ⅰa）、≤1 cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅰc），且中高分化、无溃疡及脉管癌栓的黏膜内癌。有学者报道，隆起型黏膜癌≤2.0 cm，凹陷性黏膜癌≤1.0 cm，为内镜下切除的绝对适应证[4-5]。本次研究选择的患者，病灶均≤2.0 cm，无溃疡形成，无淋巴结转移，选择内镜下黏膜切除术，一次性完整切除效果好，因开展的患者少，未出现出血情况

对于较大癌灶，可行内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌（ESD）。ESD其手术适应证扩大到癌灶＞2.0 cm、≤3.0 cm的中高分化黏膜内癌，及≤3.0 cm的中高分化黏膜下浅层癌。ESD可一次性切除较大的病灶，但手术难度较大，术中出血的几率也增大。

3.3 并发症的处理和预防

EMR主要并发症为出血和穿孔。最常见的并发症是出血，一般多发生在术中或术后24 h内。轻度出血可以用热活检钳夹住渗血的血管，用高频电刀电凝止血，出血明显创面大时可用钛夹夹住出血点止血。

胃癌在我国发病率及病死率均较高，随着无痛胃镜的广泛开展，内镜诊断水平的不断提高，对早期胃癌的诊断率和治疗取得了很好的社会和经济效益，成为早期胃癌诊断治疗的首先方法。据报道，日本的早期胃癌术后10年生成率＞90%。微小胃癌10年生成率近100%。而中晚期胃癌尽管进行了积极手术，化疗、放疗等治疗，3年存活率仅为30%左右，早期胃癌发展为进展期胃癌需要2～7年时间，平均3年左右，但在我国临床诊断率仍较低，因此提高及普及早期胃癌的内镜诊断与治疗在我国具有重要意义。它将无痛胃镜技术与胃镜下治疗早期胃癌诊断和治疗完美结合起来，使整个治疗过程患者能够安全，舒适无痛苦；使整个治疗过程非常顺利，提高了成功率及治疗效果，减少了治疗并发症。EMR对小于2 cm的病灶一次性完全切除率高，并发症少，可免除患者开刀之苦，提高患者的生活质量。有报道对早期胃癌EMR与胃次全切除外科手术的长期疗效、安全性、生存率进行比较，20例早期胃癌和54例癌前病变施行EMR，一次性完全切除率为82.4%，未完全切除的患者再次施行EMR，后总的完全切除率为92.6%和85%[5]。刘正新[6]报道，早期消化道癌EMR的完全切除率为64.5%～93.0%。

早期胃癌的诊断治疗已逐渐被内镜治疗所取代，无痛内镜下治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗技术的开展，对提高及普及早期胃癌内镜诊断与治疗水平具有重要意义。

[参考文献]

[1] 郑颖.静脉麻醉在消化内镜诊疗中的应用及展望[J].上海市医学会麻醉学学术年会知识更新，2003，8：50-52.

[2] 吴云林，丸山雅一.早期胃癌研究进展[M].上海：上海科学技术出版社，2003.

[3] 夏玉亭，吴云林，房殿春，等.胃癌诊治进展[M].上海：上海科技教育出版社，2005.

[4] 郭洪亮.局部手术在早期胃癌治疗中的应用[J].国外医学：肿瘤学分册，1998，25（2）；41-43.

[5] 黄玮.EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化病杂志，2006，26（6）：412-414.

[6] 刘正新.内镜下粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术[J].中国消化内镜，2007，1（1）：44-49.

（收稿日期：2012-05-07 本文编辑：张瑜杰）

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