胃癌术后胆囊结石形成的相关因素及预防



摘 要 目的：探讨胃癌术后胆囊结石发病率明显增加的原因及处理原则。方法：彩超定期随访622例胃癌术后患者，跟踪术后胆囊结石出现的时间，分析不同的手术方式、消化道重建方式及淋巴结清扫范围与胆囊结石形成的关系，并进一步随访术后胆囊结石的变化情况及处理方式。结果：18.0%（112/622例）的随访患者并发胆囊结石，69.6%（78/112例）在术后2年内发现；胃癌术后胆囊结石形成与手术方式、消化道重建方式无关，与淋巴结清扫范围密切相关（D1+组与D2+组比较，P=0.011；D2组与D2+组比较，P=0.021），大部分患者（82.1%，92/112例）并不出现胆石症状。结论：淋巴结清扫范围是胃癌患者术后并发胆囊结石的危险因素，因此对于需行广泛淋巴结清扫的患者，可考虑预防性行胆囊切除。

关键词 胃癌切除术 胆囊结石 淋巴结清扫

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.116

Abstract Objective：To explore the causes and the treatment of Gallstone Formation after Gastric Cancer Surgery.Methods：Gallstone formation was confirmed by ultrasound examinations that were routinely carried out after surgery on a periodic basis.We evaluated the influence of gastrectomy，reconstruction，and lymph—node dissection on the incidence of gallstone formation after gastrectomy.Furthermore，we invested the development and treatment of gallstone formation after gastrectomy.Results：Gallstone formation occurred in 18.0%（112 of 622）patients who had undergone gastrectomy.Gallstones were usually formed within 2 years after gastrectomy.The types of gastrectomy and reconstruction had no significant effect on the incidence，but the extent of lymph—node dissection was a significant factor（D1+ vs.D2+：P=0.011；D2 vs.D2+Pp=0.021）.In most cases，gallstone formation was asymptomatic.Conclusion：The extent of lymph—node dissection was a risky factor in gallstone formation after gastrectomy；therefore，prophylactic cholecystectomy should be considered in cases of extensive lymph—node dissection.

Key words Gastrectomy，Gallstone，Lymph—node dissection

随着外科技术不断进步，胃癌患者术后生存期明显延长，因此不能忽略胃癌患者术后的生活质量问题。胃癌术后胆囊结石的高发病率严重影响患者术后的生活质量。对2002～2010年施行胃癌手术后有定期随访患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术后胆囊结石形成的原因及处理方法。

资料与方法

2002～2010年收治因胃癌接受胃癌切除术患者1687例，术后坚持定期随访、复查1422例，其中653例术后随访时间超过5年，排除31例术前已发现有肝、胆、胰疾病史。622例随访患者列入此次研究，男55例，367例，年龄24～85岁，平均58.6±5.2岁，远端胃切除253例，全胃切除369例，消化道重建方式包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux—en Y及间置空肠。标准的D2淋巴结清扫范围包括胃周淋巴结及胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉旁淋巴结，将随访患者按淋巴结清扫范围分成3组，D1+组97例（D1淋巴结清扫或D1+8a、9组淋巴结清扫），D2组431例（标准D2淋巴结清扫），D2+组94例（D2以上淋巴结扩大清扫）。

研究方法：622例患者术后定期复查肝胆胰脾彩超，术后第1年每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。根据彩超结果及临床资料，分析术后胆囊结石出现的时间，胆囊结石变化情况，不同手术方式、消化道重建方式、淋巴结清扫范围与胆囊结石形成的关系，并进一步分析胃癌术后胆囊结石的处理方式。

统计学处理：采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

胃癌术后患者胆囊结石出现的时间：622例研究对象在随访过程，180%（112/622例）发现胆囊结石：112例并发胆囊结石的患者，高达696%（78/112例）在术后2年内的彩超检查中发现，其中第1年393%（46/117例），第2年273%（32/117例），见图1。

手术方式与胆囊结石形成的关系：622例随访患者中，369例行全胃切除术，发现胆囊结石71例（192%）。253例行远端胃次全切除术，发现胆囊结石41例（162%），两者比较无统计学意义（P>005），见表1。

消化道重建方式与胆囊结石发生的关系：369例全胃切除的患者，298例行Roux—en Y吻合，71例行间置空肠吻合，术后随访中，发生胆囊结石分别59例和12例；253例远端胃大部分切除患者，79例行Billroth I吻合，有9例发生胆囊结石，64例行Billroth I吻合的远端胃大部分切除术患者，有11例发生胆囊结石，而110例行Roux—en Y吻合的患者有21例发生胆囊结石，差异均无统计学意义，见表2。

淋巴结清扫范围与胆囊结石发生的关系：622例随访患者中， 431例患者行标准的D2淋巴结清扫，97例行D1+淋巴结清扫，94例则行扩大的D2淋巴结清扫，随访中并发胆囊结石者分别12例、74例及26例，差异有统计学意义（P=0016）。进一步统计分析，D1+组与D2+组比较、D2组与D2+组比较具有统计学意义（X2=7001，P=0011；X2=5507，P=0021），见表3。

胃癌术后患者胆囊结石的变化情况：在随访中，112例并发胆囊结石患者，有20例有胆石症状，其中10例（89%）因症状明显，接受外科手术治疗。92例（821%）无明显临床症状：其中60例在随访中未发现胆囊结石大小或数量的变化，18例可见胆囊结石增大或数量增多，9例发现胆囊结石变小，5例则在随访中，胆囊结石消失。

讨 论

胃癌是我国的常见肿瘤之一，目前外科手术仍是治疗胃癌的最有效手段。胃癌术后胆囊结石发病率明显增加的现象已得到国内外的外科医师所关注^1～4，胆囊结石引起的临床症状易与胃癌术后并发症相混淆，应认真区分对待处理。

国内外的文献报道⁵胃癌术后胆囊结石的发病率约10%～40%，在本研究中结石发病率约180%（112/622例），与国内外学者的报道基本一致，但比一般胆囊结石发病率5%～10%要明显提高。本研究，112例胃癌术后并发胆囊结石的患者，其中高达696%（78/112例）是在术后2年内的彩超检查发现的，因此术后2年内是胆囊结石形成的主要时间，2年后胆囊结石发生率接近一般胆囊结石的发病率，这可能与术后2年内胆囊收缩功能低下有关，2年后胆囊运动功能恢复，结石形成的病理生理接近与一般胆石症患者，主要是胆汁成分组成的变化。

近年来，外科学者纷纷提出全胃切除术并非是术后胆囊结石形成的高危因素⁶。本研究结果同样表明全胃切除术后胆囊结石的发病率虽高于远端胃切除术（192%>162%），但二者差异比较无统计学意义。近年来，随着保留幽门的胃癌根治手术（PPG）在胃癌手术中的应用，日本学者初步随访了11例施行PPG患者术后胆囊情况，未发现胆囊结石形成，认为PPG术式会明显降低胃癌术后胆囊结石形成的发生率，但由于随访数量较少，尚不能得出有效的结论，需进一步扩大研究。

胃癌根治手术后消化道重建方法与胆囊结石发生率无明显关系。在此次研究中，全胃切除患者中，Roux—en Y与间置空肠重建方式，术后胆囊结石发生率分别为198%和169%，差别无统计学意义。同样，在远端胃切除患者中，Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux—en Y发生率分别为114%、172%和191%，差别无统计学意义。以上提示术后胆囊结石形成机制与食物是否通过十二指肠无明显关系。

淋巴结清扫范围是胃癌术后胆囊结石形成的一个危险因素。在我国，D2淋巴结清扫正逐渐被认为是进展期胃癌标准根治术的淋巴结清扫方式，但在临床工作中常常需要根据肿瘤的生长部位及TNM分期，选择不同淋巴结清扫方式。在本研究中，D2+组患者术后胆囊结石发生率明显高于D1+组及D2组患者，差异有统计学意义，表明胃癌切除术后胆囊结石形成与淋巴结清扫范围密切相关。D2以上淋巴结扩大清扫时，常常在D2淋巴结清扫范围基础上附加清扫胰头后部淋巴结（No13），肠系膜上静脉淋巴结（No14v），腹主动脉周围淋巴结（No16a）及肝十二指肠韧带内淋巴结（No12a，No12b，No12p）等。D2以上淋巴结扩大清扫时，特别是在清扫No12a，No12b，No12p时，致肝十二指肠韧带完全“骨骼化”，使支配胆囊的迷走神经肝胆支受到严重损伤，同时在清扫No13、No14v、No16a组淋巴结时破坏更多的腹腔交感、副交感神经。迷走神经肝胆支维持胆囊张力，受刺激可促进胆囊收缩，乙酰胆碱及其他抑制胆碱的药物可增加胆囊的张力和运动活动⁷，故迷走神经肝胆支被破坏后，不可避免的造成胆囊的收缩功能减退，胆囊内胆汁不能与肝脏新分泌的胆汁混合而无法激活，使其逐渐在黏膜表面浓缩，胆盐沉积，形成结石。胃十二指肠与胆系在解剖及神经支配关系密切，且能相互影响，D2+淋巴结清扫时，破坏腹腔交感、副交感神经，导致支配的胆囊、胆总管、十二指肠、Oddis括约肌运动的相关交感、副交感神经受到破坏，从而导致胆囊、胆总管、十二指肠、Oddis括约肌规律性运动消失，最终形成结石⁸。

在随访中，112例胃癌术后并发胆囊结石患者，高达20例（179%）有胆石症状，其中10例（89%）因症状明显（右上腹疼，黄疸等），接受外科手术治疗，这数据明显高于一般胆石患者。根据彩超提示，这20例有胆石症状的患者中绝大部分结石形状较小（或泥沙样）且为多发结石，活动度较大，故较容易嵌顿于胆囊颈部或胆总管，引起急性胆囊炎或梗阻性黄疸。但536%随访患者（60/112），结石大小及数量并没有变化，甚至对于少数患者，结石大小或数量减少，甚至消失，因此对于胃癌切除术是否附加胆囊切除应该要有充分的认识。本研究结果提示对于大部分胃癌患者，没有必要附加行胆囊切除术，但对于需行广泛淋巴结清扫的患者，可考虑预防性同期行胆囊切除。因其一方面并不影响胃癌患者术后的恢复情况；另一方面可以明显减少因胃癌术后并发胆囊结石时行胆囊切除术所造成的胆道损伤等^9，10。

胆石症的症状与结石大小、胆道直径、结石数量及部位密切相关，且胆石症状容易与胃癌术后并发症相混淆（吻合口溃疡、肿瘤肝转移或腹腔转移、肠梗阻等），定期彩超检查是重要的随访手段。

推荐访问： 胃癌 术后 预防 因素 相关

---