胃癌根治术后并发胆囊结石的成因分析及预防

[摘要] 目的：探讨胃癌根治术后并发胆囊结石的原因及其预防。方法：对我院2000～2006年胃癌根治术后发生胆囊结石的18例病例进行分析。结果：18例病例中行毕1式胃大部切除1例，毕2式15例，全胃切除术、食管空肠Roux-en-Y吻合2例。结论：采取有效的措施可减少和预防胃癌根治术后并发胆囊结石的发生。

[关键词] 胃癌根治术；胆囊结石

[中图分类号] R735

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2007）02（c）-032-02

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，外科手术是治疗胃癌的主要手段，但其术后并发胆囊结石的高发病率已引起越来越多外科医生的重视。2000～2006年我院收治胃癌并行手术治疗后并发胆囊结石18例患者，对其临床资料进行回顾性分析，总结其形成的原因及其预防方法。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2000～2006年因原发胃癌于我院接受胃癌根治术并长期存活5以上的患者82例，均坚持复查、随访，且术前均未发现胆囊结石及其它胆道病变，复查随访过程中经B超或CT检查发现术后并发胆囊结石18例，发病率为22％，其中男12例，女6例，平均年龄49岁。发现胆囊结石为术后3个月～5年。

1.2 胃癌手术情况

胃窦癌11例，胃体癌5例，胃底贲门癌2例，均行手术治疗，其中行胃大部切除毕1式1例，毕2式15例，行全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合术2例。术中未发现胆囊增大、胆总管扩张，未触及到胆囊及胆总管内结石。

2 结果

胃癌术后3个月~5年时间出现右上腹或剑突下隐痛、胀痛、阵发性绞痛15例，其中8例在第3～4次 (术后3～4个月左右) 复查、化疗时经B超发现胆囊有胆泥。随后复查18例均经B超或CT证实有胆囊结石。其中右上腹压痛16例，Murphy征阳性10例；无症状者2例。发病最短时间3个月，最长5年，平均发病时间3年。

3 讨论

3.1 胃癌术后胆囊结石发生的机制

胃癌术后并发胆囊结石的成因主要有胆囊运动功能障碍和胆汁组成变化两大原因。胆囊运动障碍的原因是由于迷走神经肝支的切断、胆囊壁的胆囊收缩素受体的感受性降低和内源性鸦片受体的感受性增加、手术操作致胆囊壁的器质性变化、Oddi括约肌的运动失常、残胃的运动功能异常致食物的通过障碍等^[1，2]。胆囊运动障碍表现为胆囊周期性运动功能消失，空腹胆囊张力降低，餐后收缩排空功能障碍，再充盈时间提前和持续排胆汁功能消失，继发的胆汁静止为结石的形成提供了时间和环境^[3]。Sapala等^[4]报道，胃良性疾患仅行胃大部切除术，术后胆石症的发生率仅为6％，在此基础上如果迷走神经被切断则发生率急增为21％。迷走神经维持者胆囊的张力，受刺激可促进其胆囊收缩，乙酰胆碱及其他抑制胆碱药物可增加胆囊的张力和运动活动^[5]，而胃癌术后由于胃大部分或全胃连同大网膜、区域淋巴结被清除，常损伤或切断迷走神经前后干，不可避免地造成胆囊的神经支配减弱，胆囊收缩动能减退。控制胆囊运动有关激素的改变也是胃癌术后胆囊结石发生的一个重要影响因素，胆囊收缩和Oddi括约肌松弛的协调，其主要的调节物质是胆囊收缩素（CCK），CCK通过直接作用于胆囊平滑肌受体和间接作用于胆囊壁内的胆碱能传出神经元致胆囊收缩，Oddi括约肌亦主要由CCK引起松弛，胆囊排空功能减弱致使胆汁淤滞，胆汁成分发生改变，胆汁中胆酸、磷脂和胆固醇比例失调，含过量胆固醇的胆汁滞留在胆囊内，黏稠度增加并沉积在胆囊黏膜表面，使胆囊壁发生炎症^[6]，并刺激过量的黏蛋白分泌，后者则有助于胆固醇结晶的堆积、凝聚及成核，同时又可经抑制胆囊平滑肌的收缩，促进胆汁淤滞，反复循环，最终导致胆囊结石的形成。人体CCK的分泌主要受控于食物及胃酸对十二指肠的刺激，胃癌切除术后，消化道重建，特别是食物不通过十二指肠的重建术区，影响人体CCK的分泌，导致胆囊收缩减弱和胆汁淤滞。十二指肠旷置致术后十二指肠内细菌增殖、菌群和胆汁酸肠肝循环变化、胆囊运动机能障碍、肝功能损害等引起胆汁组成变化也是结石形成的诱因。还有就是胃癌术后长期的TPN的应用可以引起肝内胆汁淤积。输入襻过长、腹腔粘连等胃肠本身因素也可以影响胆囊排空，易于结石形成。

3.2 预防

针对胃癌根治术后不同原因引起的胆囊结石，可以采取以下预防措施：①尽量选用合理的手术方式：采用保留十二指肠通路的手术方式，对行胃大部切除的病例尽量选用毕1式胃肠道重建法，使食物能够通过十二指肠；对全胃切除的病例，尽量施行双通路Roux-en-Y吻合式或功能性间置空肠代胃术，使食物能够通过十二指肠，保证一定量的CCK释放，减少胆囊结石发生的机会，我们施行了8例食管空肠双通路Roux-en-Y吻合术，术后复查，随诊未见胆囊结石。②对不能实施保留十二指肠通路术的病例，术后胆管运动功能异常，胆汁淤积尚未形成结石前，可考虑使用促进胆囊收缩的药物，如外源性CCK-8、红霉素、西沙必利、胃动素等等。此外，祖国医学在调理和治疗胃癌术后胆管运动功能异常及胆汁淤积尚未形成结石前有着明显的优势，可在辨证论治下使用扶正驱邪、清肝利胆、祛湿退黄的中药来预防改善胃癌术后患者的生活质量。我们将在这一方面做进一步的研究工作。

[参考文献]

[1] Portincasa P,Altomare DF,Moschetta A,et al.The effect of acute oral erythromycin on gallbladder motility and on upper gastrointestinal symptoms in gastrectomized patients with and without gallstones:a randomized,placebo-controlled ultrasonographic study[J].Am J Gastroenterol,2000,95(12):3444-3451.

[2] Nakamura K,Ogoshi K,Makuuchi H.Clinicopathological study of cholelithiasis following gastrisc cancer surgery[J].Eur Surg Res,2005,37(1):29-35.

[3] Muramatsu S,Sonobe K,Tohara K,et al.Effect of truncal vagotomy on gallbladder bile kinetics in conscious dogs[J].Neurogastroenterol Motil,1999,11(5):357-364.

[4] Sapala MA,Sapala JA,Soto AD,et al.Cholelithiasis following subtotal,gastric resection with truncal vagotomy[J].Surg Gynecol Obstet,1979,148(1):36-38.

[5] Thompson DR,Metrick MV,Brydon G.Cholelithiasis and bile acid absorption after truncal vagotomy and gastroenterostomy[J].Br J Sury,1994,81(6):1037.

[6] Pezzolla F,Lantone,G Guerra V.Influence of the method of digestive tract reconstruction on gallstone development after total gastrectomy for gastric cancer[J].Am J Sury,1993:166（1）:6-10.

（收稿日期：2007-01-16）

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