肝细胞癌TACE术后疗效的影像学评价

作者单位：646000 泸州医学院附属医院

通讯作者：赵冬梅

【摘要】 肝细胞癌是最常见的恶性肿瘤之一。目前，经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）术已成为不能外科手术切除肝癌的首选方法。但是由于这种介入疗法的局限性，术后常出现肿瘤病灶的残存或复发，因此准确地评价TACE术后疗效非常重要。近年来，随着影像学技术的发展，CT、MRI、彩色多普勒超声（CDFI）及DSA在肝癌的早期发现及术后评价中发挥了重要作用。本文主要就影像学对肝细胞癌TACE术后疗效的评价作简要综述。

【关键词】 肝细胞癌； 经导管肝动脉栓塞化疗； 计算机断层成像； 磁共振成像； 彩色多普勒超声； 血管造影

肝细胞癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是最常见的恶性肿瘤之一。经导管肝动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床肝癌介入治疗的主要方法，被认为是目前治疗不能手术切除的中晚期HCC的首选治疗方法之一，其临床疗效明确。但TACE往往难以使肿瘤完全坏死^［1，2］，其原因可能与肿瘤双重供血、供血血管栓塞不完全、血管再通以及栓塞后侧枝血管生成等因素有关。如何准确地评价TACE术后肿瘤残存及复发一直是肝癌治疗的难题。近年来，随着影像学的发展，影像学在肝癌的早期发现、术后评价中发挥着越来越重要的作用，本文拟就CT、MRI、彩色多普勒超声及DSA对肝癌TACE术后的疗效评价作简要综述。

1 X线计算机体层成像（X-ray computed tomography CT）

1.1 CT平扫加动态增强扫描（conventional CT dualphase scan） 常规CT平扫加动态增强扫描主要观察TACE术后碘油在肿瘤内的沉积形态、范围及肿瘤有无强化，以此判断肿瘤是否残存和复发。一般认为，在CT平扫上表现为高密度的碘油沉积区即代表肿瘤已发生坏死，碘油沉积不全的低密度区即代表肿瘤残存；CT增强主要通过观察碘油沉积不全的低密度区的动态增强强化规律来评价肿瘤是否存活。因此，既往常用TACE术后CT检查来决定肿瘤是否复发及确定是否再次TACE治疗。

1.2 CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging CTPI） 随着CT技术的发展，CTPI作为一种重要的功能成像方法逐渐受到关注。CTPI的原理是注射对比剂后，随着时间的变化，测量感兴趣区（region-of-interest，ROI）内的像素密度的改变以获得时间-密度曲线（time-density curve，TDC），由此判断组织灌注量的变化过程。同时，还可以根据TDC计算出各种灌注参数，以对组织器官的灌注情况进行评价。维持肿瘤生长的病理特征是肿瘤的新生血管化，因此，局部微血管密度增高代表肿瘤的残存或复发。CTPI可以无创性地定量获取HCC介入术后肝动脉及门静脉微血管灌注指数，从而可以准确地反映介入术后肿瘤的新生血管化程度，以此判断肿瘤残存或复发^［3，4］。

2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

2.1 常规MRI（conventional magnetic resonance imaging ） 在对TACE术后的评价中，MRI与CT相比具有多方面的优势，如沉积的碘油不影响图像的信号强度^［5，6］、能多方位观察病灶、可以选择更多成像技术及参数、造影剂损害较小、不会造成放射性损伤等。在TACE术后的MRI中，凝固性坏死组织在T1WI表现为高信号，T2WI则为低信号，增强时无强化，存活的肿瘤在T2WI表现为高信号且伴有强化。

2.2 磁共振弥散加权成像（MR diffusion-weighted imaging，MR-DWI） 由于MR-DWI可以通过表观弥散系数（apparent diffusion coef cient，ADC）值来反映细胞和组织内水分子弥散的活动度大小以及组织细胞膜构成的完整度，从分子水平反映机体组织结构的病理生理特点，近期来已逐渐成为一个研究热点。DWI的原理在于细胞坏死时，细胞膜对水分子的通透性增高，水分子可自由运动，ADC值升高，反之，术后尚存活的细胞较多时，因其具有完整的细胞膜，可以限制水分子的自由运动，导致ADC值降低。因此，在评价TACE术后肿瘤是否存活方面，DWI具有一定的价值^［7］。

ADC值在术后的变化过程具有明显的规律性，其变化过程与凝固性坏死、细胞毒性水肿，微循环障碍、温度及细胞膜通透性有关。Yuan等^［8］发现，术后肿瘤中心、边缘及周边肝实质的ADC值在16 h内均达到最低点，之后凝固性坏死组织的ADC值逐渐上升至峰值；而肿瘤边缘及周边肝实质的ADC值亦在48 h内逐渐上升，但仍低于术前的ADC值。

2.3 磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS） MRS是一种功能显像方式，可以无创性体现出活体器官组织代谢、生化变化并对相关化合物做出定量分析的方法。由于胆碱及其衍生物被认为是体现细胞膜磷脂代谢的重要组成，因此，HCC在TACE术后测定胆碱及其衍生物的量和比值可以反映细胞的代谢程度，以此推断肿瘤术后有无复发。研究表明，在HCC的患者中，含胆碱复合物（choline containing compounds，Cho）的绝对浓度及胆碱/脂质比值（Cho/Lip）均较正常肝组织及良性肿瘤为高，在TACE后Cho绝对值及Cho/Lip比值均显著降低^［9，10］，胆碱峰值降低的程度与肿瘤细胞的数量及增殖速度等相关，胆碱峰值的重新升高则代表肿瘤复发^［11］。

2.4 磁共振灌注成像（MR perfusion weighted imaging，MR PWI） PWI的原理与目的与CTPI类似，通过检测时间-信号强度的改变得到肿瘤术后组织血流灌注信息，从而达到了解局部血流动力学及评价微循环状态的目的。在TACE术前，绝大部分的HCC在肝血流量图（hepatic blood volume，HBV）表现为高灌注，术后则表现为中至低灌注。在HBV上，肿瘤的灌注程度及时间-信号强度曲线最大斜率（steepest slope，SS）与DSA显示的肿瘤血管的生长程度具有密切的相关性^{［12，13］}，肿瘤复发时的特征性表现为SS增大。

3 彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）

近来彩色多普勒技术的发展，具有方便、无创，可以重复多次的特点，能显示肿瘤内碘化油沉积类型和肿瘤坏死的密切联系，可以依据各器官血流动力学图像、局部血管位置及频谱分析肿瘤内、周边搏动血流，对病灶内部或周边的门脉血流具有较高的敏感性，作为TACE术后疗效评价和选择再治疗的指导，已成为常用的有效的检查手段。

肝细胞癌治疗后，应用CDFI定期检查，肝固有动脉收缩期峰值速度较栓塞前明显下降，可以作为评价TACE疗效的一项指标，这是因为栓塞术后主要是肿瘤内部及其周边动脉腔狭窄、闭塞导致肝固有动脉流速下降，且以收缩期峰值速度下降为主。Tanaka等^［14］认为肿块内持续或新的充血，被认为是重复治疗的指征。CDFI还能显示血管造影不能显示的从肿块回流至门脉的血流，能清晰显示门静脉和肝静脉的血流状态，可观察到TACE术后肿瘤重新建立的静脉走形及交通状况。

彩色多普勒超声因其测量的多种血流动力学参数与肿瘤体内微血管密度（MVD）相关，故其可间接评价肿瘤内新生血管情况，对于评价原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后疗效及复发有重要意义。

4 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

DSA是评价TACE 疗效最有价值的检测手段之一^［15］，可以明确显示治疗后肿瘤血管、侧支循环供血、动静脉分流等有关肿瘤血供的动态变化；还可以根据拟观察血管的不同，将导管选择性置于肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉或膈动脉等，寻找侧支供血并对肿瘤作进一步治疗。DSA一直被认为是评价肝肿瘤血供情况的“金标准”^［16］。但是但由于DSA对技术、设备要求较高且操作具有创伤性，无法成为常规随访手段。除非临床怀疑复发，拟行介入治疗，而其他方法又不能判定是否有肿瘤血供时才行DSA检查。

综上所述，CT、MR、彩色多普勒超声及DSA在评价HCC介入治疗效果方面各有其优势及相对不足。常规CT平扫加动态增强扫描是目前最常用的影像学评价方法，但其对肿瘤的阳性预测值仍较低。CTPI能够反映介入术后肿瘤微循环灌注变化，可以更准确的判断肿瘤新生血管化，在评价介入术后肿瘤存活方面具有良好的发展前景。常规的MRI具有多参数成像的优势，可通过选择不同序列的成像技术以获得更高的敏感性，但难于鉴别炎症反应与存活肿瘤是其不足。DWI、MRS及PWI均可反映术后肿瘤组织功能或细胞结构上的变化，在评价介入治疗疗效上具有更大的潜力。彩色多普勒超声检查，可以显示声像图和肿瘤以及相关血管血流动力学的改变，且以方便、无创，可以重复多次检查为特点，具有较大优势。因此，只有根据患者的个体差异，选择恰当的影像检查方法及时机，必要时采取各种影像手段的结合，才能更准确地对TACE术后疗效进行准确地评价，并做出相应的临床处理。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-03-14）

（本文编辑：梅宏伟）

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