糖尿病眼部并发症及其治疗经验和案例分析

[摘要] 糖尿病病程中，眼组织大部分均可受其影响，而产生不同程度的损害，引发眼睑疖肿和睑缘炎、眼睑黄色瘤、屈光异常、瞳孔变小及眼外肌麻痹、结膜动脉瘤、角膜后色素沉着、继发白内障（糖尿病性白内障，糖尿病患者的老年白内障）、虹膜蔷薇疹、玻璃体出血和糖尿病性视网膜病变等眼部并发症的发生。糖尿病患者应经常检查眼底，同时积极降糖治疗，运动、节食，保持健康愉悦的心态，减少并发症的发生。

[关键词] 糖尿病；眼部并发症；治疗经验

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）10（b）-0195-02

由于生活水平的提高，人们的饮食结构改变，摄入过多的蛋白质、脂肪和碳水化合物；同时许多人生活不规律，精神压力过大，从而使机体代谢紊乱，导致糖尿病患者逐年增加。糖尿病是由于胰腺的内分泌素——胰岛素不足，而引起糖代谢为主的新陈代谢紊乱，致使血糖增高，并出现尿糖。当糖代谢发生严重障碍时，则伴发蛋白质和脂肪代谢的紊乱。如果脂肪代谢的中间产物胴体，在体内积蓄过多，可发生酮症酸中毒，而失水、昏迷，甚至死亡。糖尿病本身并不可怕，但由之引发的眼及全身并发症不容忽视，最终可导致失明和多脏器衰竭而危害生命。糖尿病极易引发神经和血管病变。糖尿病病程中，眼组织大部分均可受其影响，而产生不同程度的损害，引发眼部并发症。所以很多糖尿病患者是由于眼部症状而来就医。糖尿病的眼部并发症主要如下。

1 眼睑疖肿和睑缘炎

久治不愈或反复发作的眼睑疖肿（麦粒肿或睑板腺炎）和睑缘炎，皆有可能由糖尿病引起。遇到这种情况，眼科医生应及时检测患者的血糖和尿糖。糖尿病患者因血糖增高，机体抵抗力下降，利于细菌在人体内繁殖，发生感染。因此，久治不愈的眼睑疖肿和睑缘炎，伴有血糖增高时，眼局部治疗的同时，配合降糖治疗，可利于感染治愈。

2 眼睑黄色瘤

糖尿病患者糖代谢障碍，进一步引发脂类代谢障碍，使胆固醇积蓄在机体内。表现为双眼上眼睑内侧黄色物，略微突出眼皮肤表面，无痛，无异样感觉，可手术切除，但易复发。

3 屈光异常

糖尿病患者初期可在短时间内发生显著的屈光改变。由于血糖浓度高，糖随尿大量排出，加之口渴多饮，造成血液稀释而渗透压下降，房水渗透压亦随之下降，使水分进入晶体，晶体膨胀凸起，引起近视。

患者，焦某，男，42岁，吉林大安人。既往远视。平时不爱饮水，只喝饮料。无明显多食、多饮、多尿症状。因双眼视物模糊两天而来就医。查体：血压正常，视力：右4.3，左4.5，验光右眼球镜-1.50D，散光-1.0D，90度轴。左眼球镜-1.0D，散光-1.0D，85度轴。双眼呈近视散光改变。双眼外眼及眼底未见异常，晶状体不混浊。查空腹血糖14 mmol/L。该患者考虑血糖过高，晶状体吸收水分膨胀，而引起近视，嘱其控制饮食，锻炼，口服降糖药后，血糖降至正常，视力逐渐恢复。

糖尿病待血糖尿糖得到控制时血糖浓度下降，水分由晶状体向外渗透，晶状体变薄，又可发生远视改变。糖尿病的屈光异常，常常双眼发生，且伴有散光。

4 瞳孔变小及眼外肌麻痹

糖尿病引起瞳孔缩小及眼外肌麻痹，与糖尿病代谢产物引发神经炎有关。外展神经、动眼神经、滑车神经均可受累。以至引起眼上睑下垂，眼球转动障碍。瞳孔扩约肌和瞳孔开大肌受自主神经支配。而糖尿病导致自主神经损害，可影响瞳孔的舒缩功能。临床发现，糖尿病患者的瞳孔比正常人小，用散瞳剂效亦不明显。

患者于某，女，60岁（现患者已故），吉林大安人，糖尿病多年，双眼白内障。手术治疗前用“美多丽”散瞳，效果不佳，给手术带来很大困难。

5 结膜动脉瘤

糖尿病患者患病3年即可引发结膜动脉瘤，30岁以上患者多见。其常呈不规则状或囊状，界清，表面光滑，鲜红色，位置接近角膜缘或穹窿部结膜，多数数月无改变，一旦破裂，就形成结膜下出血。治疗主要以治疗糖尿病，眼部对症治疗即可。

6 角膜后色素沉着

糖尿病时，虹膜色素上皮水肿、变性，使色素脱落，沉着角膜后和晶状体前囊。不易吸收，有时可堵塞房角，继发青光眼。

7 继发白内障

糖尿病继发白内障又称并发白内障，在眼部并发症里占比例较高。可分两种：糖尿病性白内障，糖尿病患者的老年白内障。

7.1 糖尿病性白内障

糖尿病患者血液中和眼房水中的糖含量明显增加，房水渗透压由之改变，使晶状体膨胀。加之糖代谢障碍，新陈代谢紊乱产生的毒性物质山梨醇，积蓄在晶状体里而引发其混浊。多为双眼发病，且发展快速，晶状体短时间内即可全部混浊，晶体纤维肿胀混浊，从而引发白内障。

患者林某，男，16岁，吉林大安人，患糖尿病数年。因视物不清二十余日而来就医。查体：精神躁动，体质消瘦，毛发蓬乱，皮肤干燥。双眼视力：右眼眼前手动，左眼指数30 cm。双眼结膜充血，左眼一处小片状结膜下出血，前房淺，瞳孔小，晶状体混浊，眼底窥不见。血糖24 mmol/L，尿糖（++++）。向其家长交代病情，视网膜可能亦有出血极化，手术效果可能不佳。况且，患者血糖尿糖太高，不宜手术治疗。家长放弃眼科治疗。后跟踪患者，该患者每天吵闹、骂戾。双眼完全失明，肾功能衰竭。于3年后死亡。

7.2 糖尿病患者的老年性白内障

与正常的老年性白内障差别不大，只是晶状体混浊发展比较快。糖尿病继发性白内障治疗也以手术为主，但易发生术后并发症 ，故术前应适当应用胰岛素和抗生素，血糖应控制在8 mmol/L以下。

8 虹膜蔷薇疹

糖尿病病程长，虹膜表面可有新生血管形成虹膜蔷薇疹。一旦出现，对患者危害极大。因新生血管管壁极薄，破裂而引发前房出血，难以吸收，且反复发作。目前可选用激光治疗，封闭新生血管。

9 玻璃体出血

玻璃体本身无血管。玻璃體出血多由于糖尿病视网膜病变——视网膜出血、渗出，进入玻璃体，引起不同程度的玻璃体出血、混浊。反复出血极化而致增殖性视网膜炎，极化带牵拉导致视网膜脱离。治疗上可以行玻璃体切割术。

患者，宋某，女，68岁，吉林省大安人。糖尿病二十多年，糖尿病性视网膜病变多年。反复眼底玻璃体出血，双眼几近失明。转往吉林省人民医院眼科治疗，接受玻璃体切割术，同时予以视网膜出血激光治疗，术后视力右眼4.0，左眼眼前手动。现胰岛素治疗，病情稳定。

10 糖尿病性视网膜病变

糖尿病患者，糖尿病性视网膜病变的发生率非常高。糖尿病患者血糖增高，使小血管内皮水肿，管壁抵抗力减弱，脂肪颗粒沉着，进而官腔变窄，血液淤积于此，局部内压增高，逐渐形成小血管瘤，使视网膜组织缺氧，进而 视网膜静脉扩张，导致视网膜出血、渗出、白斑动脉硬化，甚至视网膜脱离。视网膜出血表现为眼后极部圆形或不规则小出血点。渗出物初期为黄白色或蜡样小点或斑块，后期相互融合为不规则大斑块。同时，糖尿病患者脂肪代谢障碍，使脂质在视网膜上积蓄，出现视网膜脂质血症，均可导致视力下降、模糊，甚至失明。糖尿病视网膜病变具体分为五期，在此不详细述。

患者，李某，男 62岁，黑龙江肇源县人，因双眼视物模糊而来就医。查右眼视力4.2，左眼视力4.3，眼底检查双眼底均可见视网膜微血管瘤，动脉细，静脉迂曲，后极部可见点片状出血，黄斑中心凹反光点弥散。因其进食，查餐后血糖28 mmol/L，次日查空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖++++。诊为糖尿病视网膜病变二期，眼部对症治疗转内科。

11后叙

笔者从事眼科近30年，现在社区卫生服务中心工作。党及国领导人高度重视社区医疗工作。随着社区医院的完善， 糖尿病被列为慢病之一，纳入社区医院每年1次的健康体检范围。基于体检过程中的观察，我们县市级地区的大多数患者对糖尿病并不予重视，这就要求社区医院的医生，要有高度的责任心和耐心，细心为患者讲解病情，尤其要强调一旦出现并发症，病情不可逆转，以引起患者本身对糖尿病的重视，从而配合治疗，减少并发症的发生。

糖尿病患者血糖持续在8 mmol/L以上，病程8～10年，未进行系统降糖治疗，就有可能引发并发症。从解剖学角度看，眼底血管是唯一可以直视的血管，眼底血管和全身各部位血管结构基本一致。眼底视网膜血管发生病变，那么全身各脏器的血管亦可发生同样变化。即说明全身各器官脏器功能障碍已经发生，只是因其代偿功能，暂时掩盖了真相。举例说明：肾脏，肾小球、肾小管实则均是小血管，在糖尿病时，血糖升高一样可引起如同视网膜血管改变的情况，发生肾功能障碍，肾功能衰竭，最终危及生命。所以，社区体检时，糖尿病的眼底检查应列为必检工作。

糖尿病患者应经常检查眼底，同时积极降糖治疗，运动、节食。保持健康愉悦的心态，减少并发症的发生。

糖尿病主要是胰岛功能不足，胰岛素分泌减少，直接应用胰岛素为最佳治疗，临床上很多患者在治疗上存在误区，认为应先用降糖药，无效时，再用胰岛素，结果降糖药并未使胰岛功能恢复，反而加重了肝、肾的损害，这一点，值得广大糖尿病患者觉醒。

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（收稿日期：2017-07-13）

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