老年房颤患者并发脑栓塞的临床分析

摘 要 目的：探讨老年房颤患者致脑栓塞的临床表现、特点、预后及防治。方法：收治房颤致脑栓塞患者20例，对临床资料进行对比分析。采取对房颤并脑栓塞患者进行脱水降颅压，脑细胞保护剂，改善血液循环，抗凝，扩血管等方案治疗。结果：6例痊愈，10例好转，无效4例，其中2例因肺部感染并大面积脑栓塞死亡，2例家属放弃治疗。结论：老年房颤患者发生脑栓塞多为活动时急性起病，病情很快达高峰，神经系统功能损伤严重，并发症多，预后差，应积极预防。

关键词 老年 房颤 脑栓塞 临床分析 急性起病 积极预防doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.149

心房颤动是临床上常见的一种慢性心律失常疾病，心房颤动的类型其中慢性心房颤动较多。并且这种疾病的发病率随着人年龄的增长慢慢增高。脑栓塞指的是各种栓子随着血液流动到脑动脉导致血流阻塞从而脑功能受到障碍。脑栓塞发生在颈内动脉较多，多数情况下病来得急而且病情重，临床上最常见的症状是患者失语、偏瘫或者是意识产生障碍。脑栓塞是引起心房颤动致残致死的重要原因。心源性脑栓塞不仅是心脏病常见的并发症之一，而且占栓塞性梗死的比例也较大，其中又以老年人居多。该病发生的机制多为来自心脏内部的附壁血栓脱落后与血流一起进入了脑动脉，从而导致脑血管发生阻塞；此时，若侧支的循环无法及时代偿，就会使大脑出现栓塞性的缺血，进而导致由该动脉供血的脑组织因缺血而全部坏死，结果使局灶性的神经功能出现了丢失[1]。有文献报道，脑卒约有15%～20%脑栓塞，其中又以心源性脑栓塞最为常见，发生于脑部的栓塞有3/4以上都是心源性的。其具有发病迅速、梗死面积大和症状严重的特点，一旦发病，病情会骤然达到最高峰，十分危险，而且栓塞的形成会瞬间阻断血流，使大脑的侧枝循环无法产生足够的代偿，因此具有极高的致残和致死率。老年房颤患者尤其是合并其他高危因素人员（例如合并高血压病、糖尿病、高血脂）更是发生脑栓塞的高危人群，且预后差。2009～2011年收治心房颤动并脑栓塞患者20例，对诊断和治疗资料进行回顾性分析，并报告如下。

资料与方法

2009～2011年收治脑栓塞患者20例，男16例，女14例；年龄56～78岁，平均63岁；发病到就诊治疗时间3～24小时，平均9例。所有病例均有心脏病伴持续性心房纤颤史或阵发性心房纤颤史，其中高血压心脏病5例，冠心病9例，肺源性心脏病3例，风湿性心脏病3例，16例初发脑梗死，4例再发脑梗死。

诊断标准：以全国第四届脑血管病会议所制订的有关心源性脑栓塞的诊断标准作为参考，即：①发病突然，神经功能出现骤发性障碍，且症状迅速达到最高峰；②通过CT或磁MRI检查证实的脑梗死；③通过心电图及心电图动态、心脏听诊和心脏检查证实的心脏病。

疗效判断标准：以全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准》为依据[2]，给患者治疗前、后的神经功能缺损情况进行评分。可分为：①基本痊愈：神经功能缺损的评分减少91%～96%；②显著进步：神经功能缺损是的评分减少46%～90%；③进步：神经功能缺损的评分减少18%～45%；④无效：神经功能缺损的评分减少低于18%或加重。总有效=基本痊愈+显著进步+进步。

方法：整理患者的临床资料和治疗记录，并进行回顾性分析。归纳总结心源性脑栓塞的临床症状与发病机理，同时提出相应的治疗方法和建议。

统计学处理：先用Microsoft Excel创建数据库，然后再用SPSS13.0进行统计学分析。

结 果

基本治疗方法：主要通过脱水和降低颅内压等方法去改善患者脑细胞的代谢。具体如下：首先，使用复方甘露醇或呋塞米去降低患者的颅内压，并给予尼莫地平、丹红注射液、醒脑静注射液、维生素E、乙酰谷酰胺、胞二磷胆碱等药物保护脑细胞。其次，给予阿司匹林肠溶片等药物抑制血小板聚集，同时用血栓通或舒血宁去改善脑部的血液循环。最后，以运动疗法和针刺等方法进行康复治疗和恢复。

原发病类型：冠状动脉粥样硬化性心脏病9例（45%），高血压性心脏病5例（25%），肺源性心脏病3例（15%），心脏瓣膜病性房颤3例（15%）。

CT检查：所选患者均行头颅CT检查，有10例同时行CT与MRI检查。结果显示，13例的栓塞位于颈内动脉（65%），3例在右侧大脑动脉（15%），2例在左侧大脑动脉（10%），在椎基底动脉系统2例（10%）。

临床表现：20例患者中，活动中发病13例（65%），安静时发病7例（35%）。病情迅速达高峰16例（80%），逐渐加重4例（20%）。具体临床表现为突然昏迷6例（30%），失语7例（35%），偏瘫14例（70%），共济失调4例（20%），头痛、呕吐5例（25%），大小便失禁5例（25%），假性球麻痹7例（35%），呼吸道感染3例（15%），合并心力衰竭4例（29%）以及下尿路感染1例（5%）。

临床疗效：20例患者治疗后，总有效率80%，其中基本痊愈6例；显著进步5例；进步5例；无效4例，其中在无效病例中，死亡2例，患者家属放弃治疗自动出院2例。

讨 论

近年来，心源性脑栓塞的发病率逐年上升。分析原因，可能与人口的老龄化有关。通过查阅相关的文献，总结了易引起该病发生的因素：心房颤动（非单纯性心房颤动）、机械性人工瓣膜、二尖瓣狭窄并心房颤动、扩张性心肌病、近期心肌梗死、感染性心内膜炎、心房黏液瘤、病态窭房结综合征、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁节段性运动不良等[3]。其中，非瓣膜病性的心房颤动是心源性脑栓塞的主要诱因[4]，当患者出现心房颤动时，心房壁无规则的运动扰乱了心房内血流的方向，其结果不仅造成血液流变学和动力学异常、血小板碰撞频繁、血流减慢和瘀滞，而且阻碍了血小板的活化，同时也损伤了心内膜和血管内皮细胞，最终导致血栓的形成。通过研究发现，左侧大脑动脉最易出现心源性的脑栓塞。本临床分析中，13例的栓塞位于颈内动脉（65%），3例在右侧大脑动脉（15%），2例在左侧大脑动脉 （10%），在椎基底动脉系统2例（10%），和颈内动脉系统的解剖特点相一致。刘万灵等报道心源性脑栓塞在急性期的病死率29.27%[5]，而本临床分析的病死率10%，低于文献所报道的病死率，可能是本组统计的病例数较少造成的。通常情况下，心源性脑栓塞与脑梗死的治疗方法类似，而本次研究为加强对心脏疾病的治疗，多采用改善患者心功能的方法。在急性发作期，若患者的意识出现障碍，同时伴有恶心和呕吐，治疗时，应先以速尿、甘露醇和吡拉西坦去脱水和降低颅内压，再静滴血塞通或丹红注射液.同时用脑心通、醒脑静和胞二磷胆碱等神经细胞活化辅助治疗，最后，使用肠溶阿司匹林和抗血小板凝集等治疗。若患者的意识没有出现异常，则采取常规治疗的方法，即使用丹红和血塞注射液以及扩血管药物等治疗。由于脑栓塞愈后的复发率较高，要求患者出院后按照医生的指导服用肠溶阿司匹林等抗凝或抗血小板药物，防止血栓的发展和栓子的再次形成。笔者对我院多年来治疗心源性脑梗死的经验和方法进行了总结，即通过脱水和降低颅内压等方法去改善患者脑细胞的代谢，临床上取得了较好的治疗效果，其总有效率80%以上，因此，值得临床的推广和应用。

参考文献

1 李红杰，张朝民.36例心源性脑栓塞的临床特点与分析.吉林医学，2004，25（12）：17-19.

2 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

3 Adams HP，Bendixen HH，Kappelle LJ，et al.Classficatlon of subtypepe of acute ischemic stroke，Definition for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of org 10 172 in auter stroke trealment.Stroke，1993，24：35-41.

4 赵欣，刘志华，王立志.非瓣膜性房颤并发脑栓塞的危险因素分析.苏州大学学报：医学版，2002，22（3）：299.

5 刘万灵，杨志.82例心源性脑栓塞临床相关性分析.中国实用神经疾病杂志，2011，14（12）.

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