胃食管反流病相关性呼吸系病及咽喉病研究

[摘要]　近年来发现与胃食管反流病相关的消化道外症状日益增多，国内文献对胃食管反流病的中医辨证分型中，多有报道痰气交阻或痰气郁结胸膈的类型，表明胃食管反流病，常伴有呼吸病及咽喉病症状，由于相当数量的胃食管反流病患者，其临床胃食管反流表现不明显，没有典型的烧心、反酸等反流症状，且胃食管反流病有食管黏膜上皮结构改变（反流性食管炎、Barrette上皮化生）者为34%，常易漏诊胃食管反流病，影响及时诊断与正确治疗。中医对哮喘、咳嗽、咽喉痛的治疗，经验丰富，疗效颇佳，对这类患者，尤其是常规治疗疗效不明显的，一定要考虑同时存在胃食管反流病的可能，选用抑酸剂及促动力药治疗胃食管反流病，同时加用对哮喘、咳嗽、咽喉痛有效的中西药，以提高疗效。本文介绍胃食管反流病相关性呼吸系病及咽喉病的现状及中医对它们的认识，旨在提高对这类疾病的认识，及时诊断和治疗不典型的胃食管反流病，避免漏诊或误诊。

[关键词]　胃食管反流病；胃食管反流病相关性呼吸系病；胃食管反流病相关性咽喉病；脾胃病影响到肺

[中图分类号]　R571 [文献标识码]　A [文章编号]　1673-7210（2012）12（b）-0005-03

胃食管反流病（GERD）是由于食管下括约肌（LES）封闭不紧，使胃内容物（胃酸及胃蛋白酶、十二指肠内容物）反流入食管，刺激食管黏膜，引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害。临床上通常将GERD的症状分为典型的与非典型的。典型的胃食管反流（GER）症状是烧心、反酸、反食；非典型症状为胸痛、腹痛和恶心。西方国家人群GERD患病率为51%，其中34%有食管黏膜上皮结构改变（反流性食管炎，Barrette上皮化生），在美国，相当大比例人群有烧心症状，孕妇尤为明显，每天有烧心症状的孕妇有25%，非孕妇只有7%～10%。国内根据北京、上海在18～70岁人群中的调查，反流症状评分为6分（评分范围为0～18分）的达8.97%，GERD发病率为5.77%，反流性食管炎为1.92%[1-4]。

1　GERD相关的消化道外症状

近年发现与GERD相关的消化道外症状日益增多，可见慢性咳嗽、慢性支气管炎、吸入性肺炎、肺间质纤维化、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive　sleep　apnea　syndrome）、睡眠失调、咽痛、喉炎、喉部有异物感、经常清嗓、鼻后滴流（postnasal　drip）、声带息肉、语音改变、嘶哑、牙侵蚀、口气重等呼吸系、耳鼻喉、口腔等部位的症状，有人把这些症状列为本病的消化道外表现，也有人认为是本病的并发症，注意到它们与GERD的相关性[2-3，5-6]。

1.1　胃食管反流性咽喉病变（咽喉反流，laryngopharygeal　reflux）

胃酸反流至咽喉部，可以产生很多咽喉部的症状和体征，主要症状为反复的清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、咽喉痛、声嘶及吞咽不畅等。喉镜检查表现为水肿、红斑、肉芽肿和溃疡，称为反流性咽喉炎。GER又使慢性咽喉炎难以治愈。78例GERD患者，有咽喉反流表现者，咽喉部见到充血，肿胀肥厚46例，单侧或双侧声带慢性充血伴增厚20例，单侧声带肉芽肿形成9例，声带后部溃疡3例。反流性咽喉炎的患者中无烧心、反酸等典型反流症状的并不少见，130例咽喉炎患者中，45例（34.6％）患GERD，仅12例（9.2％）有反酸、烧心症状。另17例没有典型GERD症状的慢性特发性喉炎患者，用雷贝拉唑治疗8周后，症状改善明显，喉部体征消失率为80%。反流性咽喉炎的确切发生机制尚未阐明，目前认为可能为：①通过食管-咽喉反流，胃酸、胃蛋白酶对喉部产生直接的损伤；②远端食管的酸化，通过迷走神经介导的反射，导致慢性的清嗓和咳嗽，最终发展为喉部黏膜的体征和症状[2-3，5，7]。

1.2　胃食管反流相关性呼吸系病

1.2.1　吸入性肺炎（aspiration　pneumonia，AP） 反流物被吸入呼吸道后，可产生吸入性肺炎。反流物对气道黏膜直接刺激，产生炎症反应，并可继发细菌感染；反流物可刺激消化道和呼吸道的神经感受器，引起血管内皮损伤，内皮素和一氧化氮的平衡失调，导致微循环障碍。吸入性肺炎可伴发烧、咳嗽、呼吸短促、白细胞增加，与细菌性肺炎相似。

1.2.2　支气管哮喘 近年来流行病学研究已证实支气管哮喘发病率呈上升趋势，全球大约有1.6亿哮喘患者，我国发病率因地区而不同，南方地区约为5%。GERD与哮喘发作之间存在明确的相关性，GERD与哮喘为常见多发病，如美国有2　000万人患哮喘，6　000万人患GERD，因此，同一患者有GERD与哮喘，很可能是巧合，但研究资料表明，43%～82%的哮喘患者有GERD，而普通人群只占20%～30%。90例哮喘患者中，有典型的反流症状的为52%，其中51%有异常的酸反流。因此对哮喘患者尤其是哮喘初发于成年期（因典型的哮喘多开始于儿童期），其发作与过敏原无关，用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂治疗GERD，可以减少治疗哮喘所需激素的剂量，提高呼吸功能者，称为GERD相关哮喘，这类患者往往夜间发作哮喘或哮喘发作与平卧体位有关。但1/3的GERD相关哮喘，没有典型反流症状，为silent　GERD，对支气管扩张剂和激素效果欠佳，用奥美拉唑、潘托拉唑治疗均可使哮喘明显好转。胃食管反流导致哮喘的可能机制包括：①进入呼吸道的酸性胃内容物刺激并损伤呼吸道黏膜产生炎症反应，使支气管的反应性增高。②胃食管反流物并未进入呼吸道，只通过刺激食管黏膜酸敏感受体兴奋迷走神经，反射性引起支气管痉挛，从而诱发或加重喘息。③呼吸道吸入微量的酸性胃内容物，引起化学炎症或刺激迷走神经感受器，损伤气管、支气管黏膜（微吸入）。哮喘也可诱发和加重GERD，其原因如下：①哮喘患者，肺充气过度，使膈肌下降，食管下括约肌压力（LESP）减低，抗反流作用减弱；②哮喘患者内源性一氧化氮（NO）水平显著升高，抑制食管下括约肌收缩；③哮喘患者使用支气管扩张剂如茶碱和β2受体激动剂，可以增加胃酸分泌并降低LESP，茶碱有致反流作用，哮喘患者用茶碱后反流时间增加24％，反流症状增加3倍。

咽喉部存在对酸超敏感化学感受器，受胃酸的刺激可引起喉头和支气管痉挛。若患者咽喉及呼吸系同时犯病，喉、气管痉挛者，哮喘严重，病情危急。汪忠镐等[6]将GERD表现为严重哮喘、喉部发紧、咳嗽、咳痰和声音嘶哑、听力障碍等症状体征者，命名为胃食管喉气管综合征（gastroesophago-larygotracheal　syndrome，GELTS）。

1.2.3　慢性咳嗽 临床上将以咳嗽为唯一或主要症状、咳嗽时间超过3周、X线胸片无明显异常者，称为慢性咳嗽，吸烟、鼻后滴流、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性非哮喘性支气管炎及GERD均可引起慢性咳嗽，这些占呼吸门诊咳嗽病因的70%～95%，除咳嗽外，没有其他任何临床表现，对抗菌素治疗无效。约21％的慢性咳嗽由GERD引起，称为胃食管反流相关性咳嗽（gastroesophageal　reflux　cough，GERC）或酸相关性咳嗽，往往只在晚间咳嗽。用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂（PPI）进行诊断性治疗，可使大多数胃食管反流性咳嗽患者症状得到缓解。目前认为GERD诱发或加重慢性咳嗽的机制是：①食管远端的酸刺激引起气管、支气管咳嗽反射；②胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管，直接刺激气管黏膜导致咳嗽。当肺部影像学检查正常时，GERD很可能是通过刺激食管-支气管反射而引起咳嗽。资料显示，改变生活方式和使用质子泵抑制剂（奥美拉唑40　mg，bid，2周）使70%或更多的酸相关性慢性咳嗽患者的症状缓解[2-3，5-6，8-10]。

2　诊断与治疗

2.1　诊断

GERD相关呼吸系、耳鼻喉疾病最易误诊，76例GERD，误诊为呼吸系统疾病者33例，占43.4%。文献报告32例老年患者呼吸道症状，因无GERD的典型症状，临床误诊为慢性支气管炎27例，哮喘3例，间质性肺炎2例，而胃镜证实为反流性食管炎。1例GERD哮喘被呼吸科专家误诊为哮喘而先后住院5次，直到第5次才诊断出为GERD，进而得到正确的治疗。另1例7年前无明显诱因，出现胸闷及吸气性呼吸困难，当地医院胸部CT检查，诊断为“肺气肿”，给予抗感染、平喘药物治疗，暂时控制症状，但呈渐进性加重，曾2次发生右侧自发性气胸。近1年来患者几乎每餐后均有反酸、胃灼热、嗳气，伴胸痛、咽干、声音嘶哑及耳鸣等，GERD致严重喉气管刺激，剧烈咳嗽，影响气胸的愈合。这2例均未能及时认识到是GERD所致呼吸道器质性损害，处理不当，耽误病情。因此对临床GERD表现不明显，常规治疗效果不好者，应考虑到同时存在GERD的可能，作进一步检查。

2.2　治疗

用抑酸剂与促动力药，清热解毒中药合用，可改善反流性咽喉炎的症状和病理。治疗组23例，有效率为91.3%（21例），对照组22例，有效率为13.6%（3例），两组比较，差异有高度统计学意义（P　<　0.01）。消化道外症状比典型GERD症状更难控制，在对呼吸系、耳鼻喉疾病中西医药常规治疗的同时，应用强化PPI治疗：初始治疗剂量更大（如奥美拉唑40　mg，bid），时间更长（4～8周）。强化PPI治疗对GERD消化道外症状改善的有效率为50%～70%。难治性哮喘患者中，GERD的患病率为56.7%，用兰索拉唑（30　mg，qd，治疗8周），75%的GERD相关哮喘的症状评分得到明显改善。若单用质子泵抑制剂效果不明显，可合用H2受体阻滞剂，如上午服奥美拉唑，晚上服雷尼替汀。中医对哮喘、咳嗽、咽喉痛的治疗，经验丰富，疗效颇佳，对这类患者，首先要想到有GERD的可能，选用抑酸剂治疗，同时，对哮喘咳嗽咽喉痛加用相应的中西药治疗，以提高疗效。药物治疗无效的患者，可选用抗反流手术，或谨慎地开展内镜下介入治疗[2-3，5-8]。

3　中医认识

3.1　对胃食管反流病的中医认识

《内经》有“五脏六腑皆令人咳”之说，《素问·咳嗽篇》有脾咳，有胃咳之说，《金匮》有“膈上病痰，喘满咳吐”，“咳逆倚息，短气不得卧…谓之支饮”之说。《医门法律》说“《金匮》以咳嗽叙于痰饮之下，以咳嗽必因于痰饮……膈上支饮最为咳嗽根底，外邪入而合之固嗽，即无外邪，而支饮渍入肺中，自足以咳嗽不已，况支饮久蓄膈上，其下焦之气，逆冲而上，尤易上下合邪”，支饮令“外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁宇”。说明膈上痰饮，阻碍肺气，必引起胸满咳喘，呕吐痰涎。中医常将咳、痰（饮）、喘相提并论。《金匮》对咳逆上气而喘，颇多论述，如寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道，气触其痰，上气咳喘，喉中痰鸣之射干麻黄汤证，肺胃津伤，阴虚虚火上炎，火逆上气，咽喉不利之麦门冬汤证，肺失清肃，痰浊壅塞，气道不利，喘而不得平卧之皂荚丸证，以及肺胀诸证，均特别重视痰（饮）在发病中的作用。

3.2　咳、痰、喘与肺，脾，肾关系

喘分虚喘实喘。

实喘：风寒、邪火、痰饮，壅阻于肺，气失宣降，上逆为咳喘。如肺感风寒，肺气为寒邪所闭而喘，其病在肺，邪在腠理，治宜疏散。肺有寒痰伏饮，因风寒感触或饮食生冷之物而发，坐卧不安，喘息抬肩，治宜疏散顺气消痰，痰消而喘势方定。

虚喘：素体虚弱，元气不足，肺脾气虚，肾不纳气，呼吸急促，气息不续者，为虚喘。若久病伤肺，肺气不足，卫外不固，形神虚萎，自汗不寐，短气而喘，理当补气。脾虚不能运化，水谷精气不能上归于肺，则母令子虚，且水湿不化，阻于三焦，聚水为饮为痰，痰阻气道，阻遏清气，肺气不降，呼吸困难，气息喘促。久咳久喘不愈，由肺及肾，肺肾两虚，或久病肾亏，或劳欲伤肾，精气不固，肾不纳气，肾气上奔，气逆于肺，喘逆乃作。

3.3　GERD相关性呼吸系病是脾胃病影响到肺

对GERD的中医辨证分型报道很多，232例反流性食管炎（RE）分为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃虚寒、痰气交阻四型。其他有分为五型和六型的，但均有痰气交阻或痰气郁结胸膈的类型，表明GERD常可伴有呼吸系症状。脾胃为后天之本，胃气为生生不息之气，人以胃气为本，若脾胃一虚，四脏无从秉受水谷之精气，肺脏亦然，则精气日衰，生机日微，精神气血，何以资生。所谓“至哉坤元，万物资生”，脾胃属土，肺属金，脾胃与肺为土生金的母子关系，GERD出现咳嗽，肺炎，哮喘等呼吸系病，是脾胃病影响到肺（母病及子）。脾失健运，水湿不化，水液仃聚，酿湿生痰或聚水为饮，加上脾胃气机失调，胃气不降或不降反升，则肺失宣降，胃中气、湿、食、痰、浊、浮火互结，同时出现咳、痰、喘、胸闷、脘痞，恶心、呕吐，呃逆、嗳气等呼吸系及胃病的症状，为“上喘中满”之证。若咳、痰、喘，日久伤肺，肺气不足，又可因子盗母气使脾气更虚[11-14]。

4　咽喉与肺、脾、胃、肾的关系

肺气通于天，开窍于鼻，咽喉为肺胃所属，咽连食管，为水谷之通道，通于六腑，喉为肺之上窍，连气管与肺，宗气出入之道，行呼息，发声音，脾脉挟咽，胃脉循喉咙，足少阴，循喉咙，挟舌本，故咽喉与肺、脾、胃、肾关系密切。中医认为“喉咙是脾胃之候”，脾胃有病，可反映于咽喉。咽部检查可见充血、肿胀、淋巴滤泡增生，偶尔可见溃疡形成。喉部检查可见喉部肿胀、声带水肿，偶见声带结节形成。这些改变，类似于中医喉科的喉痹、喉喑、声带小结、梅核气。近年气候反常，天气转热，风热毒邪循口鼻入侵，咽喉首当其冲，过食煎炒，脾胃蕴热，热毒上冲，均可使咽喉肿痛发炎，若胃气失于和降，食、湿、痰、浊（包括胃内容物），可随胃气上逆，刺激咽喉而发病。近年所谓“喉源性咳嗽”，指因咽喉不适而造成的反复咳嗽，其特点是咽喉干涩奇痒，阵发性干咳，缠绵难愈。检查咽喉部可见黏膜慢性充血，部分咽后壁有淋巴滤泡增生。胸片及血分析检查均无异常。纤维喉镜检查，发现炎症病变部位主要在咽部、声门上区、声门下区，而气管内病变不明显，表明咽喉部病变引起咳嗽。肺胃津伤，脾虚失运，肾虚金水不能相生，则咽喉失于滋养，咽喉干燥，有异物感，脾虚水湿不化，痰浊阻滞，形成声带小结，则声音嘶哑，甚至喉部发紧，声门受阻，呼吸困难[15]。

5　小结

近年发现与GERD相关的消化道外症状如慢性咳嗽、慢性支气管炎、吸入性肺炎、咽痛、喉炎、喉部异物感、经常清嗓、鼻后滴流、声带息肉、语音改变、嘶哑等呼吸系、耳鼻喉等部位的症状，有人把它们列为本病的消化道外表现，也有人认为是本病的并发症，注意到它们与GERD的相关性，提出GERD相关性呼吸系病及咽喉病的概念。由于不少GERD没有食管黏膜损害，有的甚至没有典型的胃食管反流症状，故常被漏诊，影响及时诊断与正确治疗，有时可引起严重后果。本文介绍对本病研究的现状以及中医对这些疾病的认识，希望引起医药界的重视。

[参考文献]

[1] McPhee　SJ，Papadakis　M.　Lange　current　medical　dignosis　and　teeatment　[M].49th　edition.　New　York：Medic　McGraw　Hill，2010：515.

[2] Lawrence　CJ，Brain　LE.　Healing　Heartburn　[M].　Baltimore：Johns　Hopkins　University　Press，2002：36-44.

[3] 魏良州.胃食管反流病[M].北京：人民军医出版社，2004：245-254.

[4] 潘国宗，许国铭，郭慧平，等.北京上海胃食管反流症状的流行病学调查[J].中华消化杂志，1999，19（4）：223-226.

[5] 梁小燕.高青胃食管反流病的食管外表现及其临床进展[J].世界华人消化杂志，2006，14（35）：3387-3390.

[6] 汪忠镐，刘建军，陈秀，等.胃食管喉气管综合征（GELTS）的发现与命名——Stretta射频治疗胃食管反流病200例[J].临床误诊误治杂志，2007，20（5）：1-4.

[7] 曲维东，金峰，王展平.耳鼻喉科医师需重视胃食管反流病的咽喉部表现[J].临床误诊误治杂志，2007，20（5）：4-5.

[8] 应雄.以呼吸道症状为主的老年人胃食管反流病32例误诊分析[J].临床误诊误治杂志，2007，20（5）：5.

[9] 杨秉辉.现代内科学进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：177-184.

[10] 秦明照，左大鹏.常见临床症状的鉴别诊断与治疗[M].北京：北京大学医学出版社，2012：13-23.

[11] 李克光，杨百茀.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：76-86.

[12] 喻嘉言.医门法律[M].太原：山西科学技术出版社，2002：222-223.

[13] 俞彩珍，马健，赵晔.反流性食管炎中医辨证分型[J].中医药学报，1995，（2）：22.

[14] 张子和.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，2005：132.

[15] 干祖望.干祖望辨治喉源性咳嗽经验探要[J].北京中医，2000，19（5）：6-7.

（收稿日期：2012-11-05 本文编辑：卫　轲）

推荐访问： 食管 相关性 咽喉 呼吸 研究

---