缩窄性心包炎外科治疗42例临床分析

总结缩窄性心包炎的外科治疗经验。 方法 总结2011年6月～2018年12月外科治疗的42例缩窄性心包炎患者的临床资料，其中男31例、女11例。心功能分级：Ⅱ级5例、Ⅲ级26例、Ⅳ级11例。对比患者手术前后收缩压、舒张压、脉压差、中心静脉压和射血分数，术后6个月心功能并与术前比较。 结果 42例患者成功剥离心包，围手术期死亡1例，死亡率为2.38%，其余41例临床痊愈出院。统计学发现术后舒张压较术前下降（P<0.05），术后脉压差较术前升高（P<0.05），术后中心静脉压较术前下降（P<0.05），术后LVEF较术前改善明显（P<0.05），术后收缩压较术前变化不明显（P>0.05）。 结论 外科手术是治疗缩窄性心包炎的有效方法，可根据中心静脉压、左心室射血分数、脉压差及心功能来评价手术疗效及预后效果。

[关键词] 缩窄性心包炎;外科治疗;中心静脉压

[中图分类号] R654.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）18-0059-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the short-term efficacy of surgical treatment of 42 patients with constrictive pericarditis and to summarize the surgical treatment experience of constrictive pericarditis. Methods The clinical data of 42 patients with constrictive pericarditis who underwent surgical treatment from June 2011 to December 2018 were summarized， including 31 males and 11 females. Cardiac function classification： 5 cases of grade Ⅱ， 26 cases of grade Ⅲ， and 11 cases of grade Ⅳ. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse pressure difference， central venous pressure and ejection fraction were compared before and after surgery. The cardiac function at 6 months after operation was compared with that before operation. Results The pericardium of 42 patients was successfully separated. One patient died during perioperative period， with the mortality rate of 2.38%， and the remaining 41 patients were cured and discharged. Statistical analysis showed that postoperative diastolic blood pressure decreased compared with that before operation（P<0.05）， and postoperative pulse pressure difference was higher than that before operation（P<0.05）. It also showed that postoperative central venous pressure decreased compared with that before operation （P<0.05）， and the LVEF was significantly improved compared with that before operation（P<0.05）. There was no significant difference in systolic pressure before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Surgery is an effective method for the treatment of constrictive pericarditis. The curative effect and prognosis can be evaluated according to central venous pressure， left ventricular ejection fraction， pulse pressure difference and cardiac function.

[Key words] Constrictive pericarditis; Surgical treatment; Central venous pressure

縮窄性心包炎是由多种病因引起的心包增厚、纤维化甚至钙化，是慢性炎症过程的最后阶段。患者心包纤维增厚和钙化能够降低舒张压，舒张期心室充盈受限，心室输出减少，心功能减退，最终会导致心力衰竭，并且大多数患者起病隐匿且缓慢。南京市胸科医院胸心外科2011年6月～2018年12月收治42例此类患者，均经心包剥脱术治疗，效果良好，回顾分析此类病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组42例，男31例，女11例，年龄25～83岁，平均68.3岁。心功能分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级26例，Ⅳ级11例。胸闷心悸37例，腹胀或者下肢水肿34例，颈静脉充盈或怒张23例，脉压差<30 mmHg 16例;肝功能异常18例;心电图提示均有不同程度低电压，其中房颤13例，室性早搏16例;超声心动图测量心包均有不同程度增厚，其中30例伴有不同程度的心包积液，左心室射血分数（Left ventricular ejection faction，LVEF）42.1%～64.3%，平均约为50.3%。

1.2 手术方法

本组病例手术均采用胸部正中切口，暴露心脏。按先左心后右心的顺序剥离增厚心包。切开左心前增厚的心包，切开脏层心包即可暴露心肌，顺序游离心尖、左室前壁和侧壁心包并予以切除。待左心心包充分游离后再游离右心心包并予以切除。临床上，对于右心心包多采用先右心室流出道，其次右心室前壁及上下腔静脉，最后右心房及腔静脉出口的顺序充分游离。目前普遍认为心包切除的范围应上至主动脉根部，下至心包膈面，两侧至膈神经前缘。术中如发现心包与心肌粘连较紧密，甚至钙化斑嵌入心肌，难以彻底剥离时，可在局部多处切开，尽量将心包松解，亦可留下少许钙化斑，无需过度剥离增加手术风险;如发现上、下腔静脉入口处并存在较严重的瘢痕组织，并且已经压迫腔静脉，亦应手术切除。

1.3 统计学方法

数据分析运用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用率表示，采用秩和检验比较手术前后心功能分级，计量资料以均数±标准（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

本组42例患者均成功剥离心包，术后住院时间12～34 d，平均24.1 d。术后死亡1例，死亡率为2.38%，术前患者心功能Ⅳ级，LVEF：42.1%，死于术后低心排，心跳骤停。其余41例常规予强心利尿、控制肺动脉压、加强抗感染，加强抗结核，患者恢复良好，顺利出院。

2.2 随访期间疗效

出院41例全部通过门诊随访。随访期间心功能分级：Ⅰ级17例、Ⅱ级15例、Ⅲ级8例、Ⅳ级1例。心功能分级较术前改善2～3级。经秩和检验，患者手术前后心功能分级存在显著差异（P<0.05）。见表1。

2.3 41例患者心包剥脱术前后血压、LVEF比较

术后舒张压较术前下降（P<0.05），术后脉压差较术前升高（P<0.05），术后中心静脉压较术前下降（P<0.05），术后LVEF较术前改善明显（P<0.05），术后收缩压较术前变化不明显（P>0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 病因

多数缩窄性心包炎患者病因不明。特发性或病毒性心包炎是西方世界的主要发病原因，其次是心脏手术后。目前结核性仍然是发展中国家及免疫抑制患者心包炎的主要病因[1-2]。曾经我国的心包炎病因主要是结核性心包炎，但是近年来随着经济的发展，人们的生活水平得到显著提高，同时由于抗生素的普遍使用，目前非特异性心包炎已占多数[3]。本研究42例患者，经术后病理检查证实结核性15例（35.7%），慢性炎症2例（4.8%），非特异性炎症25例（59.5%）。

3.2 临床症状及诊断

缩窄性心包炎临床症状差异较大，重者临床症状较典型，可表现为端坐呼吸、昏厥，甚至可出现颈静脉怒张、肝大;轻者临床症状较隐匿，可为胸痛胸闷、心慌气短、腹胀乏力，甚至毫无症状等。一部分患者可出现脾大、腹水、四肢水肿或者胸腔积液等;心脏检查可见脉压差缩小、心音低钝或遥远;影像学检查可见心影增大、缩小或正常，亦可见钙化，有时双肺可表现为肺淤血，并且影像学检查可明确心包增厚的程度。临床诊断通常并不困难。

3.3 术前准备

重症患者，术前应给予营养支持、吸氧，縮窄性心包炎患者大多数病程长、体质差、心功能减退明显，低蛋白血症是导致心衰和低心排的重要原因之一[4]。因此术前应积极改善患者全身状况及心肺功能，输入白蛋白或新鲜血浆以提高胶体渗透压，强心、利尿、控制心衰，积极纠正水、电解质及酸碱失衡。这些对于提高患者的手术耐受力相当重要。虽然目前结核性心包炎已不占多数，但也不是少数，一旦发生术后结核播散，后果较严重。故而对于术前不能排除结核性者，应预防性抗结核治疗，同时定期复查血常规、肝功能。术前心率过快者可应用小剂量洋地黄制剂。

3.4 外科治疗

早期的诊断与治疗对于临床治疗至关重要[5]，外科治疗主要采用心包剥脱术，可明显降低患者死亡率和改善血流动力学[6]，是治疗慢性缩窄性心包炎的有效方法。虽然心包切除术后的早期死亡率仍然很高，但从长远来看，这一治疗过程能显著改善心功能[7]。而手术时机的选择则直接影响手术的效果及预后，如患者伴有全身感染性疾病、全身或局部活动性结核，应充分进行抗感染、抗结核治疗，等患者病情稳定后再进行手术治疗。变性的心包组织未完全纤维化时，不易剥离，增加手术难度;心包钙化或者心肌变性较严重时，不易剥离，强行剥离容易损伤心肌，增加手术风险。故而我们不主张过早或者过晚行手术治疗。

一般而言，采用胸部正中切口能够将心包得到比较彻底的切除[8]，视野比较清晰，心脏各部位以及各大血管能够得到充分暴露，术中视情况建立体外循环。术中心包剥脱的范围依据具体情况而定，心包剥离的顺序一般采用从左心至右心，并且充分松解上下腔静脉入口。手术中尽量先剥离左心室的增厚心包，在最大程度上恢复心脏的舒张功能，尽力切除上、下腔静脉狭窄处，解除对心脏的压迫作用。亦有人认为手术切除的顺序和范围应该根据术中个体情况而定[9]。

3.5 手术效果及预后

缩窄性心包炎的手术风险巨大，手术时机至关重要，以避免继发性疾病，预后更差[10]。据蒙特利尔心脏研究所研究，心包剥脱术后长期的临床结果令人满意，随访期间79%的患者NYHA class Ⅰ或Ⅱ，而5年和10年总体生存率分别为87%和78%[11]。有研究发现手术死亡率的危险因素包括NYHA class Ⅲ或Ⅳ、二次手術、需要体外循环、肿瘤性疾病患者[12-13]，而LVEF降低和右心室扩大是早期死亡率的独立预测因子，而冠心病、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全是晚期死亡率的危险因素。另有研究认为B型钠尿肽亦可作为缩窄性心包炎患者行心包剥脱术后死亡率的预测指标[14]。缩窄性心包炎心包剥脱术后的长期生存率与潜在的病因及整体临床状况有关，临床发现特发性缩窄性心包炎能够取得相对较好的生存率[15-16]。

本组病例死亡率为2.38%，绝大多数患者术后6个月中心静脉压、LVEF、脉压差及心功能较术前均明显好转。通过本组病例临床资料的分析，说明心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的有效方法。术后最常见的并发症主要是低心排和心功能衰竭，同时手术后密切关注中心静脉压及动脉压，维持出入量平衡，营养心肌，及时预防和治疗并发症。及时纠正低心排综合征;血管活性药物应逐渐减量直至停用;病理报告结核者，应继续正规抗结核治疗，以免复发。实验数据表明：可根据中心静脉压、左心室射血分数、脉压差及心功能来评价手术疗效及预后效果。一旦确诊缩窄性心包炎，应尽早手术治疗，术中心包剥脱程度因个体而异，术前的充分准备、恰当的手术时机、正确的术后处理对手术成功都是至关重要的。

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（收稿日期：2019-03-27）

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