基于数据挖掘的严世芸治疗心律失常用药规律研究

总结严老治疗心律失常的临床诊疗规律，我们以严老门诊医案为研究对象，运用数据挖掘方法分析严老治疗心律失常的用药规律。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

病历资料来自2011年9月-2013年3月严世芸教授在上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市中医文献馆门诊部诊治的心律失常患者。全部病案均由严老本人亲诊，学生随时记录，内容包括患者一般情况、病史、四诊信息、辅助检查资料、治法方药等。共收集病例112例，共计315诊次。

1.2 纳入标准

心电图或动态心电图诊断为各种类型心律失常的病例，包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞（窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞）、房颤、期前收缩（房性期前收缩、房室交界性期前收缩、室性期前收缩）、窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、窦性心律不齐等。

1.3 排除标准

曾诊断为“心律失常”，但本次就诊不是因为此疾病作为首要诊断的病例；中医诊断为“心悸”，但无心电图检查以确诊心律失常者；病案信息记录内容不完整，四诊信息采集存在欠缺的病例。

1.4 数据规范

由于医案中的四诊信息均是严老的不同学生采集，在记录过程中难免存在错别字、表述欠准确等问题，因此，首先要对这些脉诊信息数据进行整理、统一，使之规范化。如“口干苦”应统一为“口干、口苦”，“胃酸”统一为“反酸”，“大便秘结”“大便2日一行，便干”统一为“便秘”。医案中的中药记载均为严老亲自记录，故中药部分按照严老记载原文分别录入。数据规范过程中，症状名称参照《中医诊断学》[1]、《中医诊断与鉴别诊断学》[2]；药物名称分类参照《中药学》[3]、《中华本草》[4]。

采用二分类法，将规范后的四诊信息及中药按照出现标为“1”、不出现标为“0”，逐项录入Excel软件，再进行归类、统计分析。

1.5 统计分析

采用SPSS19.0统计软件中频数法进行分析。

2 结果

2.1 单味药使用频率统计

心律失常类型不同，严老所采用的治疗原则有异，故按照快速心律失常、缓慢心律失常、各种类型早搏分类，统计所用中药的频率，发现用药规律。3种不同类型心律失常使用频率最高的前20味中药中有18味相同（附子、猪苓、茯苓、白术、白芍、桂枝、黄芪、桃仁、酸枣仁、川芎、土鳖虫、地龙、葛根、淫羊藿、骨碎补、知母、黄柏、首乌藤）。依据《方剂学》及严老的经验介绍，这18味中药实为真武汤、补阳还五汤及严老常用的葛根、淫羊藿、骨碎补和知母、黄柏、首乌藤2个药组。见表1。

2.2 方剂使用频率统计

3种类型心律失常的方剂使用频次、频率显示，补阳还五汤、真武汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤的使用频率均居前4位，说明此4首方剂可作为治疗心律失常的通用方使用。麻黄细辛附子汤的使用差异性较大，通常只用于缓慢心律失常的治疗。治疗快速心律失常处方中，丹栀逍遥散的使用频率相对较高。在缓慢心律失常的治疗中，瓜蒌薤白半夏汤使用频率较高。见表2。

3 讨论

3.1 气虚血瘀是心律失常的基本病机

心律失常的病因病机复杂，其病因归纳起来有内因和外因两类。外因主要为感受外邪，如病毒性心肌炎迁延不愈，遗留心律失常；内因主要为七情内伤、饮食不节、劳倦损伤，导致气血失和、阴阳失调、脏腑功能失常。此病病程较长，常多种病因交错复合，造成病机错综复杂，证候兼夹多变。

严老推崇“气血观”[5]，认为气血调和，百病乃安。据此，严老常采用益气活血的代表方剂“补阳还五汤”加减作为治疗此病的基本处方。补阳还五汤出自《医林改错》，药用黄芪四两（生），当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。功效补气活血通络，主治气虚血瘀证。严老在此方组成的基础上，对药物略有加减，常用药物与剂量为黄芪30 g，桃仁12 g，酸枣仁12 g，川芎15 g，地龙12 g。瘀血明显者，加土鳖虫12 g、丹参15 g、三棱15 g、莪术15 g中的2～3味药活血化瘀；如有胸痛者，加蒲黄15 g活血化瘀、止痛。

3.2 确立以基本病机为基础的活法合方

严老认为，心律失常的基本病机为本虚标实，本虚包括心气虚、心阳亏虚、心阴不足、气阴两虚、肾阴阳两虚等，标实主要为因虚致实，导致血瘀、痰湿、水饮内生。

基于心律失常的复杂病机，严老在临证中确立以病机为核心的“活法合方”。严老常根据病证，灵活合用经典古方：心阴不足或气阴两虚，合生脉散、炙甘草汤、酸枣仁汤补心阴、养心神；心阳不足，合苓桂术甘汤、柴胡加龙骨牡蛎汤温补心阳、安神定悸；肾阴不足，合六味地黄汤、知柏地黄汤滋补肾阴；肾阳不足，合真武汤温阳利水；肾阴阳两虚，合二仙汤；肝郁气滞或气郁化火，合柴胡疏肝散或丹栀逍遥散；血瘀明显，合血府逐瘀汤活血化瘀行气；痰饮明显，合瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰开结；水饮明显，合苓桂术甘汤、真武汤温阳利水。

3.3 辨病与辨证相结合

“辨病”是以西医学的病理学内容为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊断模式。“证”的概念属中医理论范畴，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。

心律失常是一种慢性疾病，病情往往在各种诱因刺激下反复发作，若长期迁延不愈则最终导致不同程度的心衰，患者表现为心悸，胸闷，动则气喘，难以平卧，颜面及肢体浮肿，脘痞腹胀，形寒肢冷，舌体胖大、质淡，苔薄白，脉沉细无力或结、代等心肾阳虚证候。严老遣方用药时，常根据心律失常多伴有心衰的特点，辨病与辨证相结合使用真武汤。实验研究表明，真武汤有降低心衰患者一氧化氮、B型钠尿肽的作用[6]。严老使用真武汤的剂量为附子12 g、猪苓15 g、茯苓15 g、白术15 g、生姜3片。

麻黄细辛附子汤的使用亦是体现了辨病与辨证的结合。此方基本用于缓慢心律失常，基于患者阳虚证候，严老往往采用麻黄附子细辛汤温经散寒。

此外，对于早搏的治疗，严老常用甘松12 g、桑寄生30 g、丹参15 g、苦参30 g、茶树根20 g这一药组，现代药理及临床试验表明上述药物均具有抗心律失常作用[7-10]，反映了严老将中医理论与现代研究相结合的临床诊疗思想。

本研究通过数据挖掘探讨了严老治疗心律失常的处方用药特点，运用数据挖掘方法从诸多中医药信息中总结规律不失为一种创新与探索。但是，单纯使用某种或几种统计方法，所得出的结果难以全面反映名老中医的临床经验，故应采用多种数据挖掘的方法从多种角度对名老中医医案进行分析统计，相信会使名老中医的临床经验得到更加客观的体现。

参考文献：

[1] 邓铁涛.中医诊断学（修订版）[M].上海：上海科学技术出版社，2013.

[2] 朱文锋.中医诊断与鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

[4] 国家中医药管理局.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社.1998.

[5] 杨爱东，徐燕.严世芸教授学术经验概览[N].上海中医药报，2006- 06-30（3）.

[6] 刘镇，宋银枝，古春花，等.心肾阳虚型心衰患者用真武汤治疗前后血浆B型钠尿肽与一氧化氮的变化[J].黑龙江医学，2012，36（6）：407-408， 419.

[7] 蒋树中，张毅刚，付强.苦参抗心律失常作用电生理机制研究[J].现代中西医结合杂志，2004，13（21）：2812-2813.

[8] 崔志斌，刘芬，黄家锟，等.甘松抗心律失常有效组分的药理筛选[J].西南民族大学学报：自然科学版，2008（3）：504-506.

[9] 岳仲文，刘素荣，魏大钧.北寄生注射液对西地兰诱发心律失常的对抗作用[J].吉林医学院学报，1981，1（1）：15-18.

[10] 肖业伟，何光凤，刘紫全，等.丹参注射液对兔室性心律失常心外膜单相动作电位的影响[J].时珍国医国药，2009，20（10）：2512-2513.

（收稿日期：2014-02-18）

（修回日期：2014-05-26；编辑：华强）

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