小儿危重快速型心律失常药物救治探讨

【摘要】目的：提高小儿危重快速型心律失常的药物救治水平。方法：通过对我院近3年来入院的37例危重快速型心律失常患儿进行回顾性总结，对临床资料、心电图特点及诊治经过进行临床分析。结果：(1)37例患儿中，男21例，女16例，年龄12d～13岁。其中阵发性室上性心动过速21例，紊乱性房性心动过速7例，室性心动过速4例，心房纤颤2例，尖端扭转性室速1例，心房扑动1例，心室颤动1例。选用心律平、洋地黄 、胺碘酮、 异搏定等抗心律失常药物对快速型心律失常治疗有效。结论：小儿快速型心律失常起病急骤，危重程度与原发性心脏疾患有很大关系，经及时抗心律失常药物救治绝大多数能转律，预后较好。

【关键词】小儿 危重快速心律失常 药物治疗

【中图分类号】R246.4【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）06心律失常是儿科急重症之一，按照心率快慢分为快速型心律失常和缓慢型心律失常两类。快速型心律失常是小儿常见的一组心律失常，发病原因各不相同，与原发性心脏疾患有很大关系。由于多数患儿不能明确主诉和病史，且不同年龄组患儿心率正常值分布范围差异较大，以及一些辅助检查手段受限，对小儿快速型心律失常的早期诊断、鉴别诊断及治疗较成人更为困难［1］。虽然射频导管消融术用于根治小儿快速心律失常已十余年，取得很好的疗效，仍有多数患儿因年龄小、医疗条件限制、心律失常类型等诸多因素暂不考虑射频消融，仍需选择抗心律失常药物治疗［2］。现将我科自2010年2月～2013年2月收治的危重快速型心律失常患儿37例，对临床资料、心律失常类型、表现以及药物诊治经过进行临床分析，以提高小儿危重快速型心律失常的药物救治水平并在抢救方面作一些探讨。

1资料与方法

11临床资料

37例患儿中男21例，女16例，年龄12d～13岁。其中先天性心脏病7例，扩张型心肌病5例，预激综合征5例，病毒性心肌炎4例，先心术后3例，心内膜弹力纤维增生症2例，原发性肺高压2例，Q-T间期延长综合征1例，心动过速型心肌病1例，7例无器质性心脏病。

12心律失常类型以及表现

阵发性室上性心动过速21例，紊乱性房性心动过速7例，室性心动过速4例，心房纤颤2例，尖端扭转性室速1例，心房扑动1例，心室颤动1例。临床表现：突然发生的面色苍白、出汗22例(61.11％)，气促、心悸12例(33.33％)，烦躁不安10例(27.77％)，纳差、拒乳5例(13.88％) 呕吐4例(11.11％)，抽搐伴晕厥1例(2.77％)。严重患儿主要临床症状表现为顽固性心衰，心源性休克及反复抽搐伴晕厥。

13治疗及转归

21例阵发性室上性心动过速有15例经静推心律平1次至3次后恢复窦性心律，2例静推异搏定转律，2例静推西地兰转律，1例静推ATP 转律，1例静推心律平治疗无效后行导管射频消融术转律。7例紊乱性房性心动过速经洋地黄、心律平治疗，5例恢复窦性心律，2例改为胺碘酮后恢复窦性心律。1例长Q-T间期综合征合并尖端扭转性室性心动过速，经补钾、补镁及利多卡因治疗好转，1例房扑联用洋地黄、心律平治疗后恢复窦性心律， 2例房颤1例用洋地黄治疗后转为窦性，1例自动出院。1 例扩张型心肌病并发室速、室颤治疗无效死亡。

2讨论

快速型心律失常是小儿常见急症，其中危重快速型心律失常在临床上应高度重视，及时合理使用抗心律失常药物进行救治是治疗成功的关键。婴幼儿临床表现以非心血管系统症状多见，且多为非特异性，容易漏诊、误诊，需有丰富临床经验及仔细体检，结合心电图来诊断［3］。室上性心动过速是儿童较为常见的快速型心律失常之一。临床表现为突发突止的心跳加快，婴幼儿表现为面色苍白、拒奶及哭闹，年长儿自觉心悸，部分患儿可反复发作，甚至持续数年之久，预后均较好。室上速多见于无器质性心脏病的儿童，也可由心导管检查或心脏手术、洋地黄中毒、电解质紊乱、心肌炎等因素诱发。部分亦可见于风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等器质性心脏病患儿。其发生机制多为房室旁道、心房内或房室结折返激动所致，也可见于房室结或心房内异位起搏点的自律性增高。心电图表为R-R间隔绝对匀齐，心室率儿童多为180—220次／分钟，婴儿可达200—300次／分钟；QRS波群形态正常，若伴有室内差异传导时则QRS波群可增宽，呈右束支阻滞图形。若为逆传性房室旁道折返，则可呈预激图形，部分病例可见逆行P波，ST—T呈缺血型改变。对无明显器质性疾病且心功能良好的室上速患儿可采用兴奋迷走神经的方法终止发作。可用压舌板按压患儿舌根部引起呕吐反射，或让其深吸气后用力屏气。对于新生儿或年龄较小的婴儿，也可用冰毛巾敷面部，每次10秒左右，间隔5分钟左右可重复1次，但总共不超过3次。药物复律可选用（1）心律平，该药为I C类抗心律失常药，能抑制心肌和浦氏纤维的快速钠内流，降低动作电位0期自动去极化速度和幅度，同时还能延长包括心房、房室结、心室在内的所有心肌组织的传导和不应期，可延长房室旁道前传、逆传的不应期，达到完全阻滞的作用。小儿的应用剂量为1～1．5mg／kg，加入10％的葡萄糖10ml内于10分钟左右缓慢静脉推注，若无效可在间隔30分钟后重复应用2次，3次的总量不应超过200mg。心律平起效快，副作用较少，在小儿室上速发作时应用较多，但其在部分病例中可出现房室传导阻滞或Q—T间期延长，甚至有发生心脏停搏或猝死的风险，对于有器质性心脏病或合并心衰的患儿、传导阻滞或病态窦房结综合征的患儿应尽量避免使用。(2)腺苷作为一种内源性嘌呤核苷，除了能够参与心肌能量代谢，扩张冠脉血管，增加血流量外，还能抑制窦房结、心房的自律性，缩短心房不应期，减慢房室传导，终止折返所引起的室上速发作。三磷酸腺苷(ATP)作为腺苷的衍生物，进入体内后可以迅速转化为腺苷而发挥以上作用。由于其半衰期很短，仅有10一15秒，因此需要行静脉弹丸式注射方能起效，小儿的临床应用计量通常为0．2～0．4mg／kg，若无效或反复间隔3～5分钟后可重复使用2次。其不良反应主要包括面色潮红、血压下降、头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐、窦性停搏及期前收缩，由于其半衰期极短，因此这些不良反应多短暂且轻微，很快便会自行消失，无需特殊处理。（3）异搏定为钙离子拮抗剂，主要通过减少钙离子内流，降低窦房结和房室结的自律性、延长房室结的有效不应期、减慢传导，从而达到阻断折返的目的。小儿的应用剂量为0．1～0．3mg／kg，于5～10分钟内静脉缓慢推注。1岁以内婴儿及逆传型房室旁路折返性室上速患儿禁用。避免与B受体阻滞剂及洋地黄类药物合并使用。（4）地高辛为洋地黄类药物，能够增强迷走神经张力，减慢心率，对于室上速合并心力衰竭的患儿可作为药物转复的首选用药。由于其复律时间较长，不适用于症状明显的患儿，对于逆传型房室折返性室上速应禁用。本组21例阵发性室上性心动过速有大部分经静推心律平可转律。房性心动过速或房性扑动，在儿科临床意义很重要，应用抗心律失常药物也是治疗小儿房性心动过速的主要手段。部分房性心动过速表现为持续无休止性房性心动过速，可引起心动过速型心肌病，应引起重视。经有效的药物治疗，大部分无器质性心脏病小儿房性心动过速可获得痊愈而不再复发。本组紊乱性房性心动过速，经洋地黄及心律平治疗有效。本组房颤及房扑均为继发于先心术后，洋地黄及倍他乐克治疗有效。室速多见于器质性心脏病患儿，如心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Q—T间期延长综合征、及先天性心脏病术后等。洋地黄或奎尼丁中毒、酸中毒、低血钾等也可以诱发室速的发生。心电图诊断①QRs波群宽大畸形，婴儿大于0．06秒，年长儿大于0．10秒，R—R间隔略有不齐；②P波与QRS波群无关，呈干扰性房室脱节，心室率大于心房率，当心室率较慢时可出现心室夺获或室性融合波；③T波与QRS波群主波方向相反，ST段不明显。利多卡因为I类抗心律失常药物。对于绝大多数的室性心动过速均有较好的疗效，特别适用于折返性室性心动过速。利多卡因对心功能无明显影响，但在合并充血性心力衰竭的患儿或与其他抗心律失常药物联合使用时应适当减量。胺碘酮已经成为治疗室性心动过速的最常用药物之一。目前已逐步取代利多卡因。作用机制为：通过抑制钾外流延长心肌动作电位时程及有效不应期，有利于消除折返激动；抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度；直接抑制窦房结和房室结4期自动去极化速度，降低其自律性。对于难以控制的严重心动过速，多选用胺碘酮。胺碘酮用于治疗儿童、婴儿及新生儿的反复发作或无休止性的阵发性室上性心动过速、伴或不伴有器质性心脏病的房性及室性心律失常国内外均有较多报道，疗效肯定。危害性最高的快速心律失常为尖端扭转性室性心动过速及室颤，本组1例长Q-T间期综合征合并尖端扭转性室性心动过速，经补钾、补镁及利多卡因等治疗好转，本组死亡1例为扩张性心肌病合并室性心动过速、室颤，提示器质性心脏病仍为恶性心律失常的高危因素。

参考文献

［1］李小梅 郭宝静 张宏艳，等 小儿快速型心律失常240例临床分析 ［J］ 中华儿科杂志 2009，38（9）：556

［2］李小梅 小儿心律失常药物治疗现状 ［J］儿科药学杂志 2012，18（5）:11-12

［3］刘俊峰 杜忠东小儿急性快速心律失常的诊治 ［J］中国临床医生 2012，40（7）：31

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