联合用药吸入治疗慢性阻塞性肺疾病的用药监护

[摘要] COPD是临床呼吸系统疾病中较为常见的多发病。该病的发病率较高，患者较多，而且其临床死亡率也是比较高的，因而给患者及家属均带来了严重的心理及经济上的压力。选取我院近年收治的1例COPD急性发作期患者作为研究对象。结合病例具体病情及COPD指南，开展治疗及用药监护工作，经治疗15d后基本痊愈。药师通过实际参与临床诊治，结合患者具体病情，通过开展用药监护，能够有效提升COPD急性期用药有效性及安全性。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性发作；用药监护

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-132-03

在临床上慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以呼吸道、肺血管和肺实质慢性炎症为主要特征的气流受限性临床疾病[1-2]，在临床呼吸系统疾病中是较为常见的多发病。该病的发病率较高，患者较多，而且其临床死亡率也是比较高的，因而给患者及家属均带来了严重的心理及经济上的压力。在COPD患者用药过程中予以监护，引导选取正确的药物服用，提高药物治疗效果，并阻碍病情恶化，防止急性加重，提高生活水平，减少残疾率及病死率，降低经济及心理负担[3]。我院要求临床药师深入病床，经过对患者进行用药监护，引导患者把该病治疗过程中可能出现的一些问题告知医生，临床药师根据自身专业技能提供高质量的药物服务，从而有效提高临床疗效。现选取我院2013年8月收治的1例COPD急性期患者对其用药过程进行总结分析。

1 病例资料

患者，男，76岁。5年前诊断为COPD，同时合并间质性肺病（ILD）。自诉约3周前自感精力不济，易疲劳，偶感头晕；约2周前下肢出现轻微浮肿，有1次发热（最高体温超38.7℃），自认为感冒引发。无传染病史，无输血、手术、外伤以及过敏史。

入院检查：体温36.6℃。呼吸25次/min。血压143/81mm Hg。脉搏100次/min。心率齐，100次/min。口唇轻微紫绀，静脉无异常充盈。胸廓呈圆筒状；呼吸音粗，闻及velcro啰音，散有干啰音，叩诊为过清音。X胸片提示双肺ILD，肺气肿。CT提示双肺ILD，肺气肿，老慢支。实验室检查：WBC为18.4×109/L；NEU为91.4%；RBC为5.07×1012/L；HGB为156g/L；PO2为35mm Hg；痰涂片，未见真菌，可见局部抗酸杆菌。

入院诊断：COPD急性期；ILD；慢性呼吸衰竭；高血压Ⅱ级；糖尿病。

治疗过程：入院1～3d，（1）常规抗菌：左氧氟沙星（四川美大康佳乐药业有限公司，H20054643），静注200mg/次，2次/d；头孢哌酮舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，H20020597）1.5g，溶于0.9%氯化钠溶液250mL中。静注，2次/d。（2）联合吸入：思力华（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co KG，H20100194），18μg，1次/d。舒利迭（Glaxo Operations UK Limited，H20090240），50 /100μg，1吸/次，2次/d。吸入装置为HandiHaler，时间为早8：00～9：00。入院4～8d时，患者咳嗽咳痰症状，未明显改善，舒利迭剂量改为50μg/250μg，1吸/次，2次/d。入院8～15d，联合吸入治疗恢复初始剂量。痰涂片分析无明显抗酸杆菌，抗菌仅使用左氧氟沙星。15d时患者临床基本痊愈，神志清醒，体温正常，偶有轻微咳嗽，无明显咳痰，次日予以出院。嘱患者持续服用抗菌、止咳化痰以及支气管扩张等药物，用法用量遵医嘱[4]。

2 讨论

2.1 治疗药物分析

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见病和多发病，我国40岁以上人群的患病率8%[5]。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动和生活质量，并已成为老年人致残的主要原因之一。COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。世界卫生组织2011年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）肯定推荐使用LABA（长效β2激动剂）、ICS（吸入性糖皮质激素）、LAMA（长效抗胆碱能药物）[6-7]。重视COPD急性期治疗及改善C、D级COPD患者肺功能，阻止其病情发展，已成为共识。

2.1.1 抗菌抗感染 COPD急性发作多为细菌感染所致。本例患者因感冒院外就诊曾服用头孢呋辛钠，疗效不佳。故依据COPD诊治指南，使用左氧氟沙星及头孢哌酮舒巴坦钠。共采取15d抗菌治疗，入院8d时，咳嗽咳痰呈现逐渐改善，此时抗菌药物可减量。

2.1.2 支气管舒张剂 支气管舒张剂是控制慢性阻塞性肺疾病症状的主要治疗药物。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力[8]。舒利迭又称沙美特罗替卡松粉吸入剂，是一种选择性β2-肾上腺素受体激动剂。通过增加β受体数量等方式增强LABA的效果，对于慢性阻塞性肺疾病患者有舒张支气管平滑肌的功效[9]。支气管扩张临床效果迅速（50/250μg）吸入，2次/d，在吸入后1～3min内立刻发挥作用，单剂量可坚持12h。支气管舒张剂应根据患者病情严重程度、药物的作用及患者的治疗反应选用，不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少副作用。与口服药物相比，吸入剂副作用小，宜首选吸入治疗。舒利迭溶液一般剂量雾化吸入无效时，不能随意增加药物剂量或使用次数，必须严格遵医嘱。

2.1.3 抗胆碱药物 COPD患者具有气道高反应（AHR）和胆碱能神经张力异常增高及胆碱能神经反射加强的特征，其原因可能是胆碱能神经节内神经传递增强，乙酰胆碱（Ach）释放量增加，气道对内源性Ach反应性增高，毒蕈碱M2受体功能低下使其抑制性反馈调节功能障碍也是造成胆碱能功能亢进的原因。选择思力华（噻托溴铵粉吸入剂），主要是因为它是一种最新的抗胆碱长效性药物[10]。此药物能够从M1和M3受体解离的速度比从M2受体解离速度分别慢3.5倍和8倍，尤其是从M3受体解离的时间达到34.7h，疗效能够坚持1d。所以，9～36μg，每日1次，指导患者每日低于36μg，并要求患者坚持按时、按量、长期服用。

2.2 用药教育

临床药师还需要向患者详细讲解该病的形成机理以及药物治疗的作用、相关药物详细的使用方法、操作程序以及储存方式，并向患者讲明改药物的不良反应以及有效的解决办法，避免患者出现紧张、焦虑情绪，提升对药物的依从性。COPD患者依存性差，在一定程度上削弱了治疗效果。另外对于氧疗、肺功能锻炼等非药物治疗方式了解不够，导致用药不规范，提高了药品不良反应，影响患者的心理健康。因此对该患者的用药教育中主要包括以下几个方面：（1）树立患者的信心，告知患者，通过长期的规范化治疗可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。（2）戒烟，避免受凉、劳累等诱发慢性阻塞性肺疾病的因素，进行氧疗、肺功能锻炼等非药物治疗，适当锻炼，增强机体免疫力。（3）使患者了解药物的起效时间、维持时间、不规范用药对疾病的影响，指导吸入药物的技巧和方法，提高治疗的依从性。（4）定期复诊，在医师或药师的指导下调整用药方案。

为了进一步预防和控制慢性阻塞性肺疾病症状，避免由于患者感冒后细菌感染造成病情加重，COPD急性治疗的根本在于缓解急性症状，包括抗菌、止咳平喘以及支气管扩张等。舒利迭、思力华联合吸入疗法能够有效抑制气喘，舒张支气管，并促进患者病情的明显改善和肺功能的恢复。患者用药监护已经成为当前临床医生日常重点工作之一，有助于增强临床药物的治疗效果，对于提升患者依从性具有十分重大的临床意义。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2] 福海，张策，田燕.慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护[J].实用药物与临床，2008，11（6）：369-370.

[3] 董雅楠.天津市蓟县人民医院呼吸科2009～2011年慢性阻塞性肺疾病住院患者用药调查及合理性分析[D].天津：天津医科大学，2012.

[4] 孟菲.慢性阻塞性肺疾病患者的用药分析与用药监护[J].临床合理用药杂志，2011，4（2）：47-48.

[5] 古丽斯坦，翟所迪.1例慢性阻塞性肺病住院患者的药学监护[J].中国新药杂志，2008，17（13）：1168-1171.

[6] 周和平.联合用药治疗慢性阻塞性肺气肿60例临床疗效观察[J].中国民族民间医药，2013，22（18）：58.

[7] 何文举.老年慢性阻塞性肺气肿42例临床诊治分析[J].中外健康文摘，2012，3（46）：110-112.

[8] 刘春涛，冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病急性加重研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（6）：413-415.

[9] 宁玉霞.慢性阻塞性肺气肿的临床治疗分析[J].医学信息，2011，4（4）：1523.

[10] 陆桂波，李桂色，黄金英.慢性阻塞性肺气肿的临床症状及效果分析[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（12）：4916-4917.

（收稿日期：2014-01-20）

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