肠系膜血栓形成的诊断治疗研究进展

【摘要】肠系膜血栓形成是临床少见的急腹症之一，该病起病急、病情危重，早期诊断困难，预后差，致残率、死亡率较高。因此，早期诊断与治疗决定其治疗效果与预后有着重要作用。本文对其病因、临床表现、检查方法和治疗效果做一综述。

【关键词】肠系膜血栓形成 检查方法 治疗效果

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）12-0764-02

肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）是一种少见的肠系膜血管阻塞性疾病，可发生于任何年龄，常见于35-65岁之间，占肠系膜缺血病变的5%-30%[1]， MVT少见，国外报道[2]MVT占所有肠系膜缺血的5%-15%。MVT多发生于肠系膜上静脉，占90%[3]。1985年Elliot首先报道AMVT。该病起病急、病情危重，病变进展快，短时间内发生肠管广泛坏死，由于缺乏特异性的临床症状和体征，很难在发病早期确诊，多数病人在出现肠坏死才得到确诊，此时已失去最佳治疗时机，虽可经剖腹探查确诊，但术后并发症、死亡率极高，据统计AMVT病死率为30%。故在临床上要切实做到早期诊治，降低因该病引起的病史率或致残率有着重要的应用价值。

一肠系膜静脉血栓形成的病因

肠系膜血栓形成与患者的高凝状态、某些伴发疾病或医源性因素有关，血栓常累及小肠系膜静脉分支而引起节段性回流障碍。MVT分为原发性和继发性。Berry[4]等首先提出原发性MVT概念，他们认为找不到原因的MVT即为原发性MVT，多与血液高凝状态有关。继发性MVT多见于一些导致门静脉血流缓慢的疾病[5]，肠系膜血栓形成可在多种情况下发生如门静脉高压、脾切除术、周围静脉炎、腹腔炎性疾病，腹部大手术与门静脉高压征是主要易感因素，是继发性的主要原因，其中以脾切除术后为最常见。据文献报道该病因还有：真性红细胞增多，高球蛋白血症、溶血性贫血、血脂增高、恶性肿瘤、口服避孕药等，但临床上均少见。

二临床表现

MVT虽然少见，但没有特异性临床表现，老年患者的临床表现更不明显，文献报道[6]，MVT术前误诊率达90%-95%。 MVT患者多数伴有脱水及心动过速表现，最普遍的临床表现均为定位模糊的腹痛，恶心、呕吐、发热。常以腹痛为首发和主要症状，起病多缓慢，腹痛呈间歇性隐痛或绞痛，恶心、呕吐明显，临床上常易误诊为腹膜炎、肠梗死、消化道穿孔、胰腺炎等。有的表现腹痛剧烈以脐周疼痛明显，频繁呕吐，肛门排气、排便停止；有的表现为腹痛、腹胀、低热、食欲下降、症状逐渐加重，并出现脓血便、恶心、呕吐等，腹痛明显加剧；有的表现为数天的隐性渐进状态至病情发展到肠坏死，出现明显腹膜炎体征，体检：痛苦面容，轻度贫血腹部稍隆起，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失。

三检查方法

由于MVT缺乏典型的临床症状和体征，因本病起病急且少见，临床医生警惕性不高，临床经验不足所致，早期诊断困难，延误诊断是增加致残率或死亡率的最主要原因[7]，据报道[8]MVT的病史率为14%-35%。急性MVT的常规实验检查对诊断本病的价值有限，影像学检查在诊断本病有着重要的意义。

实验室检查：血常规显示血象明显升高，白细胞>15x109/L，生化检查无特异。凝血功能基本正常。

影像学检查：对怀疑者MVT患者可做超声检查、X线检查、血管造影、CT、MR检查对诊断有价值。据资料显示辅助检查：CT、超声、血管造影、核磁共振在诊断中的应用率为94.4%、33.3%、5.6%、11.1%。超声是早期诊断常用的非创伤性检查方法，其检出阳性率50%-80%，可发现门静脉系统内血栓部位、大小、范围，对诊断价值很大，而且它具有迅速、操作简便、非创伤性的优点，常作为首选的检查手段[7]。二维超声与彩超相结合的诊断急性肠系膜血管缺血性疾病的有效手段，不但可以显示增厚肠壁、血管内栓塞物和肠系膜上静脉血流中断，还可以全面观察因狭窄甚至闭塞所致血流阻力指数增高、局部血流减少的变化，从而判断血管是否完全阻塞[6]。彩色多普勒可直接证实肠系膜上静脉血栓存在，评价肠系膜静脉和门静脉，提供半定量的血流信息。同时Verbanck等[9]报道超声可探测到静脉血栓及静脉远心端管腔扩张，但因疾病早期小肠痉挛收缩形成不全性肠梗阻，加上剧烈腹痛、呼吸加快使部分气体进入胃肠道，位于门静脉和肠系膜上静脉前方的肠道内多量积气会干扰，这样，腹部合适的声窗、检查设备及医生经验使其应用受到一定的限制，导致早期超声误诊。

X线透视显示部分肠腔积气或多个液平面，肠壁肥厚和肠管分离现象。X线腹部平片和钡餐检查多无特异性，可表现为类似肠梗阻的肠管扩张、出现气液平面和局部黏膜增厚。待出现肠腔内的模糊半透明压挤、肠管积气、门静脉气体和腹腔游离气体均为晚期肠梗死的特征[10]。选择性动脉造影是敏感的检查方法，DSA肠系膜上动脉造影可显示肠系膜上动脉痉挛，造影剂向腹主动脉反流，静脉延迟出现或不显影。血管造影虽能够确定病变的部位、程度及状况，但在早期阶段很难确定哪些患者需要确定数字减影下介入血管造影，且有一定的创伤性，不适合重症患者；患者为急腹症疼痛剧烈时，难以施行这一诊断性检查。CT可直接显示肠系膜静脉内血栓，其诊断正确率可达90%以上，有学者认为，螺旋增强CT应是MVT首选的检查方法，其诊断率90%-100%，在CT上可以看到平扫肠系膜低密度的血栓，肠系膜上静脉扩张和高密度的静脉壁的影像。增强CT检查可见肠系膜静脉或者门静脉内低密度血栓影像，肠壁增厚，肠腔大量积气，呈“靶患症”、“轨道征”。 MRI也是一种很有价值的诊断手段，MRI对肠系膜静脉血栓形成的诊断敏感性较高，其对MVT的诊断正确率可达100%，近年来螺旋CT和CTA技术、MRI检查和增强MRA技术在MVT诊断中的作用受到重视，虽然国内还未见报道，但国外学者认为CT可作为临床高度怀疑MVT患者的基本手段和首选检查方法，其限度仅在于对肠系膜小血管早期血栓的诊断[8]。临床应用腹腔镜以来，有学者认为对急腹症患者尽早进行腹腔镜检查，可清晰显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，直观性强，是早期诊断MVT的好方法[5]，对局限性MVT的诊断优势明显。因MVT通常不伴肠管坏死，早期表现为非特异性消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐、腹泻，由于肠系膜静脉很少导致肠坏死和十二指肠缺血，故胃镜和肠镜检查意义不大。上述各种检查在一定程度上提高了MVT的诊断率，但临床上MVT的误诊率仍很高，延误病情。

四治疗方法及预后

本病如能早期诊断，溶栓、抗凝治疗效果满意。早期发现诊断对AMVT的预后非常重要，其治疗方法及预后与患者临床表现和医生临床经验、检查结果有着重要的关系。加强临床观察，为疾病诊断提供依据，是降低死亡率，取得良好疗效的关键。有资料显示[11]，大多数MVT不必要进行手术，仅行溶栓抗凝治疗可以痊愈，提倡在没有出现肠坏死时即应用溶栓药物治疗。MVT治疗后复发率较高，本病的中远期疗效取决于发病原因，存在遗传性高凝状态和免于功能异常者需要终生抗凝，而继发某些局部的，多数预后良好，抗凝治疗可在12-18月。肠系膜血栓一旦诊断成立，立即给予抗凝治疗，病程少于1周同时给予溶栓治疗，如患者症状无缓解或出现肠管坏死，立即实施治疗，手术是肠坏死唯一有效的治疗方法。早期手术治疗效果佳，但错过手术时机死亡率可达100%，由于该病具有复发性，故术后相应时间内继续抗凝治疗，是巩固疗效防止血栓发展的重要措施。MVT的治疗分为全身治疗和手术治疗，Brunaud[12]提出，急性MVT不伴有肠管全层坏死和穿孔，非手术治疗是可行的，且腹膜刺激征与肠缺血的程度不一定密切相关。20世纪50年代，肝素开始临床应用，抗凝治疗可以增加患者的生存率，由于抗凝治疗使肠坏死变为一个可逆的过程。对发病较为舒缓的病例临床过程也相对稳定，血栓范围可能较小，更多的患者可以通过保守治疗得到较好的预后。保守治疗期间应监测血小板及凝血功能，Kassahun等[13]研究表明，如果发病超过4周，并发症的发病机会会降低很多，没有1例发展为肠梗死。因此，区分患者是急性还是慢性非常重要。在MVT未出现腹膜炎症状之前，抗凝溶栓为首选方法，但在溶栓期间，应密切观察病情，一旦病情有恶化趋势和出现腹膜炎体征应该停止溶栓，及时剖腹探查。在患者确诊后，及时进行抗凝治疗，其中包括术前、术中、术后的抗凝、溶栓治疗，对该病的治疗康复及预后意义重大。溶栓中可随时观察疗效，确定用药时间。该法对MVT的效果国外亦有报道[14]。 对于晚期MVT仍以剖腹探查及肠切除为最有效的治疗手段，但是其死亡率及致死率较高。

临床应用腹腔镜以来，早期腹腔镜检查既是可靠的诊断手段，又是治疗手段。腹腔镜以切口小，直视病灶，视野开阔，避免减少肠管的广泛坏死和切除，避免对可疑患者不必要的开腹探查，对局限性MVT的诊断优势明显，与鲁发龙[15]等研究结果基本一致。对腹部疑难病例的诊断率较高为特点，虽有并发症，但并发症很少。Adamek等[16]报道9年间747例诊断性腹腔镜检查结果，并发症仅为1.5%。腹腔镜探查是一种比较有前途的诊断方法，但需要积累经验。

五展望：

以前由于医护工作者对MVT警惕性不高，临床经验不足所致，延误诊断从而使致残率或死亡率较高，但随着医疗技术、影像学检查完善和医护工作者对MVT的认识不断提高，在今后的工作中，注意该病的诱发和高发因素，提高警惕性，切实做到早发现、早诊治，提高对该病的治疗水平，不断降低该疾病的病死率或致残率。

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