中医药在抗肝纤维化过程中对病理性血管新生干预作用的研究进展

[摘要] 肝纤维化的发生机制非常复杂，越来越多的研究表明病理性血管新生加速了肝纤维化的进程，甚至促进了肝硬化的发生。临床上中医药在肝纤维化和肝硬化的治疗中优势明显，但其作用机制及作用靶点尚不明确。通过对近十年来相关中医药抗肝纤维化的机制文献研究分析，从中医药逆转肝纤维化过程中肝窦毛细血管化、血管生成关键因子过度表达的角度阐释其抗肝纤维化的作用机制。

[关键词] 中医药研究；肝纤维化；病理性血管新生；综述

[中图分类号] R2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（b）-0022-03

肝纤维化是多种慢性肝病向肝硬化或肝癌发展的必经阶段，因此，如何有效地阻断和逆转肝纤维化已成为当前医学研究的重要课题。近年来在对肝纤维化病理机制的研究中发现病理性血管新生是肝纤维化发生和发展过程中的关键环节。血管新生是指在原有血管结构的基础上通过芽生或者套叠增生的方式形成新的血管的组织学和生物学过程。慢性肝病过程中病理性血管新生增加了肝内血管的阻力和有效肝细胞灌注，引起门静脉压力增高，促进了肝纤维化的进程和肝硬化的发生，抑制病理性血管新生能够有效地抑制纤维化形成。已有的研究表明，肝窦毛细血管化和多种血管生成因子的过度表达在促进病理性血管新生和细胞外基质（ECM）重塑及其在肝纤维化或肝硬化进展中起重要作用[1]。本文就近年来中医药在抗肝纤维化过程中干预病理性血管新生的作用机制研究进展作一综述。

1 逆转肝窦毛细血管化

肝窦毛细血管化是肝纤维化最基本、最初始特征。肝纤维化过程中病理性血管新生主要涉及肝窦毛细血管化，其形态学改变主要表现为肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成。肝窦壁基底膜形成后导致肝细胞和Disse间隙间的物质交换发生障碍，加重肝细胞损害和肝功能障碍，促进了肝纤维化形成[2]。 陆雄等[3]通过复制肝窦毛细血管化大鼠模型，研究发现模型组大鼠肝脏间质性基质金属蛋白酶（MMP13）的蛋白表达与活性明显下降，而纤溶酶酶原激活剂的抑制物（PAI-1）表达增加，酶活性抑制物（TIMP1）表达上升，门脉压力升高，肝窦内皮失窗孔与基底膜连续化。扶正化瘀方（由丹参、桃仁、虫草菌丝等组成）抗肝纤维化的作用机制与其能明显减少PAI-1与TIMP1/2蛋白表达，促进MMP13活性水平，减轻内皮细胞损伤，改善肝窦毛细血管化，降低门脉压力有关。 张永等[4]运用柔肝抑纤饮（鸡血藤、当归、杭芍、川牛膝、鳖甲、枸杞等）能显著改善鼠层黏连蛋白（LN）、第四因子相关抗原（vWF）等反映肝窦毛细血管化的敏感指标，一定程度上逆转了DMN大鼠肝窦毛细血管化。胡泰洪等[5]研究表明抗纤软肝颗粒（由海藻、鳖甲、牡蛎、丹参、莪术等组成）能改善肝纤维化大鼠肝组织病理变化，促进MMP-1的表达和Ⅰ、Ⅲ型胶原的降解，有效抑制Ⅳ型胶原、LN的生成和沉积，抑制TIMP-1的表达从而减轻肝窦毛细血管化程度。赵晓娟[6]采用四氯化碳（CCL4）植物油溶液和酒精复制大鼠肝纤维化模型，认为加味四逆散（由柴胡 、枳壳、白芍、甘草、姜黄、桃仁、丹参、黄芪等组成）抗肝纤维化的机制之一是通过阻止SEC膜上筛状窗孔变小，降低LN表达，进而抑制肝窦毛细血管化来实现的。

2 抑制血管生成关键因子的过度表达

2.1 HIF-1α

HIF-1α是细胞对于缺氧反应的最基本物质之一，通过与氧反应性基因的启动子结合而发挥作用，是联系低氧和低氧反应基因的重要物质基础[7]。在肝脏急慢性炎症中，因肝细胞水肿，肝血管反应性收缩，肝窦狭窄、扭曲变形，胶原纤维沉积，纤维间隔形成，而新生的血管并不能改善组织的缺氧，使肝脏持续处于循环性缺氧状态，如此的恶性循环，加快了肝纤维化进程。朱丹等[8]研究发现，复方鳖甲软肝片（方由炙鳖甲、三七、赤芍、虫草、连翘、紫河车、党参、当归、炮山甲等组成）能显著抑制肝纤维化大鼠肝组织HIF-1α及其下游分子VEGF mRNA的表达，同时，肝组织的炎症程度和肝纤维化程度也得到明显改善，所以证实复方鳖甲软肝片抗肝纤维化作用机制之一可能与下调HIF-1α及其下游分子VEGF mRNA的转录有关。陈芝芸等[9]研究发现HIF-1α蛋白表达水平与肝纤维化程度、VEGF mRNA表达水平呈明显的正相关，银杏叶提取物干预后大鼠肝组织炎症和纤维化程度显著减轻，肝组织HIF-1α和VEGF基因的mRNA及蛋白表达明显下降。

2.2 VEGF

肝纤维化时，在组织缺氧、细胞因子等因素的刺激下，HIF-1α的高表达又促进了下游基因VEGF的转录。VEGF是目前所知的最重要的直接作用于血管内皮细胞的生长因子，能通过增加血管通透性刺激血管内皮细胞增殖使血管生成增加。研究证实[10]，肝纤维化过程中VEGF的表达与肝纤维化的严重程度呈正相关。都金星等[11]观察了CCL4诱导的大鼠肝纤维化模型中肝组织VEGF及其受体（VEGFR2）的表达，研究发现VEGF及其受体（VEGFR2）的含量均随造模时间的延长而增加，而下瘀血汤（大黄、桃仁、地鳖虫等组成）能显著抑制VEGF和VEGFR2蛋白的表达，结果表明下瘀血汤通过抑制VEGF和VEGFR2的生物学活性抑制了肝纤维化大鼠的血管新生。刘成等[12]用含药血清添加法观察扶止化瘀方对活化HSC分泌VEGF的影响，结果表明扶正化瘀方对活化的HSC分泌VEGF的增加有抑制作用，活化的HSC可明显促进静止HSC的增殖与Ⅰ型胶原的分泌，扶正化瘀方可明显抑制这一促进作用。童巧霞等[13]观察了和络舒肝胶囊（主要成分由香附、鳖甲、虎杖、莪术等27种中药材）对血吸虫肝纤维化的治疗作用，发现和络舒肝胶囊能减轻血吸虫性肝纤维化的组织病理改变，降低血吸虫性肝纤维化小鼠肝组织Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的表达，尤其是Ⅲ型胶原，并可显著抑制肝组织中VEGF的表达，和络舒肝胶囊治疗血吸虫性肝纤维化的作用机制可能与影响HSC的活化和肝内血管病变有关。时磊等[14]复制大鼠CC14肝纤维化模型，运用实时荧光定量PCR方法分别于造模第1、2、3天及1、2、12周检测各组VEGF mRNA的表达，芪术颗粒（由黄芪、白术、丹参、莪术、柴胡等药物组成）组VEGF mRNA表达量均较模型组低，差异有统计学意义。

2.3 血小板衍生生长因子（PDGF）

PDGF是目前已知HSC的最强丝裂原[15]。PDGF-BB可通过ERK途径，诱导活化的HSC分泌VEGF，间接促进内皮细胞的生长和增殖，从而促进了肝纤维化的形成[16]。赵鲲鹏[17]运用养阴柔肝活血法（养阴柔肝活血方由麦冬、当归、栀子、枳椇子、柴胡、白芍、枳实、黄芪、炙鳖甲、丹参等组成）对大鼠酒精性肝纤维化肝星状细胞PDGF及其受体表达的研究中发现，各治疗组PDGF及其受体（PDGFR）的表达较模型组减少，提示养阴柔肝活血法发挥抗肝纤维化作用机制与降低PDGF和PDGFR在肝组织中的表达，从而抑制HSC的激活、增殖以及细胞外基质的合成有关。李蓉等[18]研究表明，黄芪鸡血藤汤（黄芪、鸡血藤、黄芩、苦参等）通过抑制转化生长因子β1（TGF-β1）、PDGF-BB的表达抑制肝星状细胞的活化来预防大鼠肝纤维化。

2.4 瘦素（Leptin）

Leptin作为一种脂源性“脂肪调节激素”调节机体脂质代谢，其生理作用主要通过抑制食欲、减少能量摄入、增加能量消耗和抑制脂肪合成来稳定机体脂质代谢。但近年来研究表明，瘦素还可通过ERK1/2和PI3K依赖性的机制稳定HIF-1α，促进其转移至核内从而启动缺氧诱导的新生血管生成而加速肝纤维化进程[19]。贺松其等[20]用保肝宁（由黄芪、桃仁、丹参、黄芩、鳖甲等组成）对肝纤维化大鼠瘦素及瘦素受体的研究中证实，保肝宁能有效地抑制促肝纤维化细胞因子瘦素及其信号通路，阻止其进一步活化所发挥的病理作用。

2.5 血管生成素-1（Ang-1）

器官与组织血管生过程中，血管生成素及其受体（Tie）参与、调节了血管的生成。血管生成素家族中的4个成员中有促血管生成的作用的是Ang-1/2，其中Ang-1与其Tie2受体结合，诱导内皮细胞出芽形成正常的血管树样结构，并维护血管结构的稳定和完整；Ang-2在不同时期表达于不同部位，其中血管内皮细胞上的Ang-2可抑制Ang-1活化度，来维持血管生长、退化的动态平衡[21]。因为肝窦毛细血管化是肝细胞损伤致使HSC活化，肝窦壁去窗孔化，HSC分泌Ang而生成新的血管，所以Angs/Tie2在肝窦毛细血管化中起着非常重要的作用。刘绍能等[22]报道芪术颗粒（黄芪、莪术、丹参、柴胡等）可减少大鼠肝组织Ang-1、Tie-2 mRNA的表达量，而Ang-2 mRNA的表达量相对较多，因此有利于减少新生毛细血管的形成，阻断肝窦毛细血管化的形成以减少肝纤维化的产生。

3 结语

肝纤维化可归属于中医“癥”、“胁痛”等范畴。其发病多因湿热毒邪侵害肝胆脾胃，气血不畅，疏泄运化失调，病久迁延，邪入经络，血气搏结难散，及至肝络瘀血阻滞，肝脾功能受损而致。临床常见右胁隐痛、肝掌、蛛蛛痣、乏力、食欲不振、舌质紫暗等等表现，且存在病程长，发病缓慢的特点。虽然在肝纤维化的不同阶段证候表现各有侧重，但血瘀病机贯穿始终。随着病情的发展，邪正斗争的过程中正气逐渐消损，所以气虚血瘀是肝纤维化的基本病机，益气活血是其治疗的主要方法。肝纤维化过程中出现的肝窦毛细血管化及病理性血管新生从微观辨证上来看属中医“血瘀”的病机，临床治疗肝纤维化常选用黄芪、党参、虫草、丹参、当归、桃仁等益气活血之品组方而奏效。补气药的使用不仅能增强抗病能力，且能推动血行，改善肝脏的血液循环障碍。

如何抑制肝纤维化、肝硬化过程中的病理性血管新生已成为当前医学研究中的焦点之一。明确血管生成的机制可以为肝纤维化的治疗提供更为特异的靶点。

综上所述，中医药通过逆转肝纤维化过程中肝窦毛细血管化、抑制血管生成关键因子从而减轻与延缓肝纤维化，在避免或延缓肝硬化的发生、发展方面取得了一些可喜的成果。但由于肝损伤后在VEGF和HGF的共同刺激下，内皮细胞的增生的同时也出现了肝实质细胞的再生。新生的血管不仅能促进肝纤维化的进程，而且能促进肝组织的损伤恢复。因此，在拮抗病理性血管生成的同时也应注意控制其抑制程度，以防过度抑制肝脏恢复与再生时所需的生理性血管的生成，目前中医药对肝纤维化血管再生双向调节方面的研究仍较少。另外，调控肝纤维化血管生成的分子机制众多，因此通过干预病理性血管生成来抗肝纤维化的有效治疗也应是多途径和多靶点的，中药具有多种成分，其作用往往具有多个途径、多个靶点的特点，从这个角度上讲，中药在治疗肝纤维化和肝硬化及作用机制研究方面均具有潜在的优势，进一步阐明中医药抗肝纤维化的作用机制及靶点，促进中医药治疗肝纤维化、肝硬化临床疗效的进一步提高当是今后研究的方向。

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（收稿日期：2013-03-05 本文编辑：郭静娟）

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