高脂血症原因分析及综合干预措施

高脂血症（hyper-lipidemia， HLP） 是指血中一种或几种脂质高于或低于正常的代谢紊乱态。临床上主要是指血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）高于正常和（或）高密度脂蛋白（HDL）降低。目前我国高脂血症的发病率和死亡率呈逐年上升趋势， 发病年龄趋向年轻化。据《2010 年中国心血管病报告》显示， 中国目前至少有 2 亿血脂异常患者。这与近年来人民生活水平的提高、饮食结构的改变及缺乏运动等不良的生活方式密切相关。本文通过对高脂血症的原因及危害进行分析， 通过采取综合的干预措施， 指导并帮助患者建立健康的行为模式， 从而达到自我预防、自我护理， 有效控制血脂水平， 延缓冠心病、脑中风等疾病的发生、提高生活质量的目的。

1 高脂血症病因及发病机制

1. 1 遗传性缺陷是原发性高脂血症的主要病因。参与脂蛋白代谢的关键酶如脂蛋白脂酶（LPL）及卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）， 载脂蛋白如apoCⅡ、B、E、AI、CⅢ以及脂蛋白受体如LDL受体等均可出现遗传性缺陷。其中最典型的是Brown 及 Goldstein证实LDL受体缺陷是引起家族性HLP的主要病因。

1. 2 系统性疾病糖尿病患者除血糖代谢异常外， 可伴有不同程度的高甘油三脂血症和（或）高胆固醇血症， 高密度胆固醇（HDL-C）常降低；甲状腺功能减退症常伴有Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血症， 肾病综合征患者常伴有Ⅱb或Ⅳ型高脂蛋白血症， 尿毒症透析治疗患者以TG升高为主， 肾移植术后患者以TC升高为主， 肝胆系统疾病、胰腺炎均可引起血脂异常。

1. 3 获得性因素

1. 3. 1 高脂肪、高糖膳食膳食中的脂肪含量过多是引起高脂血症的常见原因。如果饱和脂肪酸的热量达到饮食总热量的14%， TC可升高0.52 mmol/L（20 mg/dl） 左右。高糖膳食可抑制LPL 活性， 引起高甘油三酯血症。大量摄入单糖使血糖升高导致胰岛素分泌增多， 后者可促进肝脏合成TC和极低密度脂蛋白（VLDL）。

1. 3. 2 体重增加 单纯性肥胖和代谢综合征是血浆TC和TG升高的常见获得性原因。体重增加可以促进肝脏合成LDL， 还可增加体内的胆固醇（Ch）合成， 并抑制 LDL 受体的合成和功能。

1. 3. 3 不良的生活习惯

1. 3. 3. 1 缺乏运动 运动可以增加LPL活性， 升高HDL （特别是HDL2）水平。长期坚持锻炼， 还可增加血浆中外源性TG的清除[1]。相反， 体力活动过少者易发生高脂蛋白血症。

1. 3. 3. 2 吸烟 吸烟使血浆TG升高， 可能与脂肪组织中LPL活性降低有关。

1. 3. 3. 3 饮酒 乙醇可抑制肝内脂肪酸的氧化， 并使脂肪酸和TG合成增多。

1. 3. 4 年龄 随年龄增长血浆胆固醇升高， LDL 受体的活性降低， 机体的分解代谢下降。

1. 3. 5 雌激素缺乏 雌激素能增加 LDL 受体表达， 促进LDL分解。绝经后女性的血胆固醇超过男性水平。

1. 3. 6 药物许多药物可干扰脂代谢， 例如噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂亦是导致血脂异常的常见原因。长期用糖皮质激素治疗既可增加VLDL的生成， 又可使VLDL转化为LDL增多， 使血浆TC和TG均升高。

2 高脂血症的危害

高脂血症对身体的损害是隐匿性、进行性和全身性的， 高脂血症是动脉粥样硬化最重要的危险因素。动脉粥样硬化早期脂肪细胞堆积于动脉管壁内， 随着病情的进展， 动脉管壁形成纤维化斑块， 使管腔狭窄。导致冠心病、心肌梗死、高血压；脂质沉积在肝脏导致脂肪肝， 沉积在真皮内形成黄色瘤；家族性脂蛋白脂肪酶缺陷症和家族性载脂蛋白CⅡ缺陷症患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺毛细血管引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎， 严重的高甘油三脂血症可导致眼底病变， TG沉积于网状内皮细胞可引起肝脾肿大；高乳糜微粒血症可导致呼吸困难和神经系统症状， Ⅲ型高脂蛋白血症常伴有肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退等代谢紊乱。

3 干预措施

3. 1 加强健康教育 高脂血症的健康教育是综合干预的基础。由于高脂血症与不健康的行为习惯和生活方式密切相关， 要改变人们的不健康行为习惯， 首先要使人们有一定的知识和良好的接受教育的态度才能实现由知识—态度—行为的转变， 健康教育的效果直接影响到高脂血症患者的健康信念模式。健康教育的对象除患者外， 还应包括非高脂血症患者、患者家属以及陪护人员、医务工作人员， 乃至整个家庭、社区和社会。由专业医护人员进行健康教育， 讲解什么高脂血症， 高脂血症的病因及危害性， 易患人群， 饮食要求及目的， 运动时注意事项， 吸烟饮酒对血脂的影响， 药物治疗等保健知识， 向患者发放健康教育处方。建立患者健康档案， 定期随访、观察。

3. 2 饮食指导 饮食治疗是高脂血症首选的治疗措施， 应长期坚持。原则为限制热量及脂肪摄入， 保持均衡营养。超重患者应酌情减少总热量， 脂肪热量<30%， 饱和脂肪酸占8%～10%， 每天胆固醇入量<300 mg， 如果效果不佳， 应进一步使饱和脂肪酸入量<7%， 胆固醇入量<200 mg， 减少总脂肪的摄入， 每日摄入的脂肪不超过 30 g 或占总热量的 15% 以下， 少吃肥肉、进食禽肉应去除皮脂， 少食用动物油， 少吃煎炸食物、汉堡类的快餐。不吃或少吃含胆固醇较高的食物， 如动物内脏、蛋黄、骨髓、蟹黄、鱼子、猪蹄、海鲜等， 选择鱼肉、兔肉、鸡肉、牛奶， 既保证了营养物质， 又不会使血脂升高。同时可选用降脂食物， 如酸牛奶、大蒜、绿茶、山楂、绿豆、洋葱、香菇、木耳等食物。多吃一些有调脂作用的蔬菜如大蒜、灵芝、香菇、韭菜等。膳食纤维不仅能够刺激肠蠕动， 还能够吸附食物中的胆固醇， 使之难以被肠黏膜吸收， 并且还可与胆汁酸结合， 增加粪便中胆盐的排泄， 从而有利于促进胆固醇的排泄。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、燕麦、大麦、蔬菜（洋葱、芹菜、萝卜）、水果、海带、豌豆、干豆类等， 尤其提倡多食燕麦。1997 年美国 FDA 证实燕麦的β-葡聚糖可溶性纤维可降低血浆胆固醇水平和心脏疾病风险。Othman等[2]发现每日>3 g 燕麦β-葡聚糖摄入可降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平约 5%～10%。植物固醇可妨碍胆固醇的吸收， 并能促进胆固醇由粪便排泄， 含植物固醇较高的食物为豆类、坚果类、谷类， 水果和蔬菜中也提供了不少植物固醇。糖可在肝脏中转化为内源性三酸甘油酯， 使血浆中三酸甘油酯的浓度增高， 所以应限制甜食的摄入。合理的膳食结构能使大多数高脂血症患者的血脂水平有不同程度的下降。

3. 3 提倡适量饮茶 茶叶中的儿茶素可以增加血管弹性， 降低血脂， 溶解脂肪， 抗氧化。但长期大量饮用会出现明显副作用， 如肝功能损害等。

3. 4 控制体重 肥胖人群中， 高脂血症的发生率是23%～ 40%， 远高于普通人群。治疗上强调以行为、饮食治疗为主药物治疗为辅的综合措施， 在取得家庭配合下， 指导患者制定计划， 从饮食处方开始， 逐步建立咨询、定期随访和制定行为干预计划， 其内容包括食物行为（选购、储存、烹饪）， 摄食行为（时间、地点、陪伴、环境、用具、菜单）和自尊， 使患者在“少吃一些”的同时感觉良好。饮食治疗是减轻体重的首选措施， 采用低热量食谱， 即低糖、低脂、高蛋白饮食， 并需补充各种维生素和微量元素。限制能量的摄入量， 使总热量低于消耗量以减轻体重， 成年人如果要减轻体重， 减少体脂储存， 每天热量供应应控制在6903 kJ以下。①低热量食谱：适用于轻度肥胖者， 每天总热量控制在5020～6276 kJ， 使每月体重下降0.5～1.0 kg， 逐步接近正常体重；②中低热量食谱：适用于中度肥胖者， 每天总热量控制在3347～5020 kJ， 要求每月体重下降1～2 kg。每天蛋白质摄入量不低于1.0 g/kg体重；③更低热量食谱：适用于中、重度肥胖者， 每天总热量控制在837～3347 kJ， 可迅速而有效的降低体重， 平均每周可减低1.5 kg。在控制热量的同时要注意合理的膳食结构， 每天总热量中， 碳水化合物应占60%～65%， 蛋白质占15%～20%， 脂肪占15%～25%。食谱中应增加蔬菜、粗粮、新鲜水果， 少吃或不吃甜食、肥肉和油煎食品， 提倡少食多餐， 食物多样， 科学调配， 粗细搭配， 粮豆混杂， 改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。三餐要分配得当， 早餐吃饱， 午餐吃好， 晚餐吃少的原则。另外， 要配合运动治疗， 运动通过增加身体热量的消耗， 达到减轻体重的目的， 体育锻炼应长期坚持， 否则体重不易下降， 或下降后又复上升。

3. 5 适量运动 随着社会的发展， 人们生活水平的提高， 开汽车代替骑自行车、步行上班， 坐电梯代替爬楼梯， 网上购物代替逛商场， 现代人的生活活动量减少， 再加上忙于工作， 平时活动少， 对健康重视不够， 导致高脂血症发生率较高。运动能够改善脂类、碳水化合物代谢， 增加能量消耗， 明显降低血清总胆固醇。廖梅等[3]研究证实， 增加运动量可使平均动脉压、LDL-C、TC和血糖水平下降， HDL-C升高， 这些因素的变化对动脉硬化进程的影响起到极重要的作用。运动的量、方式、持续时间应按个体情况而定， 运动的方式有步行、慢跑、爬山、游泳、骑自行车、跳舞（避免拉丁、快三）、打太极拳等， 每天锻炼30～60 min， 每周3次以上。运动最好在饭后1 h后进行， 以中等运动量为宜， 避免剧烈运动 ， 但必须持之以恒， 循序渐进， 有氧运动。

3. 6 戒烟限酒 向患者及家属讲解吸烟饮酒对身体的影响， 指导患者以坚强的意志戒烟， 如进食水果及其他零食以转移对吸烟的注意力， 还可采用尼古丁替代疗法和吃戒烟糖帮助戒烟；控制饮酒量， 提倡少量饮酒， 禁饮烈性酒。

3. 7 用药指导 对顽固而严重的高脂血症， 若通过饮食、运动、改变生活方式等措施血脂水平仍明显增高者， 应酌情给予调脂药物， 指导患者正确服药， 了解注意事项及药物的不良反应， 定期检测肝肾功能。常用的降血脂药物有如下几类：苯氧芳酸类、三羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂， 又称他汀类、烟酸类、多不饱和脂肪酸类、泛硫乙胺、藻酸双酯钠（PPS） 、银杏类， 药物治疗期间仍应坚持饮食治疗。

3. 8 心理调节 保持良好心态， 尽量避免精神紧张、情绪过分激动、经常熬夜、过度劳累、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生不良影响。教会患者遇到紧张刺激事件或不如意的处境时， 学会自我调节， 避免过度的情绪波动而影响身心健康。加强患者及家属的健康教育， 增强对高脂血症基本知识及并发症的认识， 消除疑虑， 减少心理压力。保持乐观稳定的情绪， 自觉配合饮食、运动锻炼及药物治疗。

总之， 将健康教育、调节饮食、改善生活方式、锻炼身体、心理调节以及药物治疗等有机地结合起来进行综合干预对于HLP患者是最有效的方案， 可有效地控制血脂水平、延缓并发症的发生、提高生活质量。我国约有2亿人群血脂异常， 但人群对血脂异常的知晓率仅为3.2%， 临床监测率不足 7%[4]， 建立从三级医院到社区医院各个级别医院对高危人群的胆固醇全面检测工作， 对高危人群的胆固醇筛查全面覆盖， 有助于帮助大众从最早防范和干预开始， 避免风险发生， 降低由此产生的费用开支和疾病负担， 并使每一位个体健康获益。建议40岁以上的成年人至少每5年测量 1 次空腹血脂， 40岁以上的男性和绝经期的女性应每年进行血脂检查， 对于缺血性心血管病及其高危人群， 则应每3～6个月测定1次血脂， 健康人群定期体格检查有助于早期发现血脂异常者。干预措施尽可能采取循证医学研究的成果发扬到广大群众工作中， 加强社会人们对高脂血症的知晓率， 提高防范措施。

参考文献

[1] 马爱群， 余保平. 内科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2007： 855.

[2] Othman RA， Moghadasian MH， Jones PJ. Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan . Nutr Rev， 2011， 69（6）：299-309.

[3] 廖梅， 孙梅， 梁巧莹. 126例体检者心踝指数的测定及运动干预对心踝指数高于正常者的影响. 广东医学院学报， 2012， 30（1）：37-38.

[4] 徐杰伟， 蔡早育， 温少磊.佛山地区 3394 例健康体检人员空腹血糖分析.江西医学检验， 2009， 22（2）：149.

[收稿日期：2014-08-19]

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