孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治

【摘要】　目的：探讨孤立性肠系膜上动脉夹层的临床特点、诊断及治疗。方法：回顾性分析2007年1月-2011年1月笔者所在医院收治的6例孤立性肠系膜上动脉夹层的临床资料，对孤立性肠系膜上动脉夹层的临床特点、诊断及治疗进行分析。结果：4例首发症状为腹痛，2例无症状，6例均由腹部增强CT确诊，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例。2例未作处理，3例行保守治疗，1例行腔内支架植入。结论：腹部增强CT对肠系膜上动脉夹层诊断具有重要价值，其治疗应根据患者具体情况选择合理的方案。

【关键词】　夹层；　肠系膜上动脉；　治疗；　支架

中图分类号　R543文献标识码　A文章编号　1674-6805(2012)16-0057-03

动脉夹层(aortic dissection)指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血流冲击，内膜逐渐剥离，血液从内膜撕裂处进入动脉中膜并使之分离继而沿动脉长轴方向扩展形成动脉壁的二层分离状态，临床以主动脉或腹主动脉夹层多见，而对于仅发生于肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)及其分支血管的动脉夹层，临床称之孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)，发病率极低，自1947年Bauersfeld[1]报道第一例病例以来，全球报道约百余例。现回顾性分析2007年1月-2011年1月笔者所在医院诊治的6例孤立性肠系膜上动脉夹层并结合文献报道的病例资料，分析该疾病的临床特点及诊治方法。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2007年1月-2011年1月笔者所在医院共收治孤立性肠系膜上动脉夹层6例，均为男性，年龄45~78岁，4例临床表现为急性腹痛，疼痛位于上腹部或脐周，2例无临床症状，其中1例因胆囊息肉样病变行腹部增强CT发现，1例因体检发现胆总管结石拟行手术治疗，术前行腹部增强CT发现，2例合并高血压病，3例合并高脂血症。

1.2　影像学资料

6例均由腹部增强CT确诊，CT可见典型的动脉夹层表现：动脉期可见真假腔，真腔与假腔之间可见弧形内膜瓣影；1例患者远端同时合并继发性血栓形成。所有患者均未见主动脉、腹主动脉夹层的影像学表现。3例患者随后进一步行主动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉造影，对病变进一步评估。Sakamoto[2]将孤立性肠系膜上动脉夹层分为4型，Ⅰ型：假腔有近端破裂入口，远端破裂出口，假腔内血流通畅；Ⅱ型：假腔有近端破裂入口，无远端破裂出口；Ⅲ型：假腔内血栓形成，并可见溃疡样龛影；Ⅳ型：假腔完全性血栓形成，动脉壁上无溃疡样破口。本组1例为Ⅰ型，5例为Ⅱ型。

1.3　治疗方法

2例无症状患者，CT提示真腔血流通畅，未治疗门诊继续随访。其余4例入院后禁食、肠外营养、镇痛、控制血压及心率、抗凝抗血小板治疗等药物治疗，其中2例腹部增强CT是真腔血流通畅，继续保守治疗后症状完全缓解。1例增强CT提示肠系膜上动脉夹层Ⅰ型，DSA提示肠系膜上动脉真假腔形成，远端由假腔供血，肠系膜上动脉内植入支架一枚(cordis smart 8 mm×40 mm)，术后复查造影示肠系膜上动脉假腔消失，肠系膜上动脉由真腔供血，血流通畅，术后继续抗凝、抗血小板治疗，后腹痛症状缓解。1例外院腹部增强CT提示距肠系膜上动脉起始部2 cm左右夹层形成，回肠支部分分支管腔呈阶段性变细，考虑血栓形成，抗凝、溶栓治疗后转至笔者所在医院，至笔者所在医院时腹痛较前已明显缓解，立即行肠系膜上动脉造影提示肠系膜上动脉主干近端呈真假双腔改变，远端闭塞，但对应肠段侧枝循环丰富，继续保守治疗后腹痛完全缓解。

2　结果

6例患者继续门诊随访3、6、12个月，复查腹部增强CT。2例无症状及3例保守治疗患者，随访结果提示虽真假腔仍存在，假腔均可见血流，但较前未见明显扩大及瘤样扩张，1例腔内治疗患者随访结果提示假腔消失。

3　讨论

孤立性肠系膜上动脉夹层临床少见，1947年由Bauerfield首次报道以来，至今已报道100多例，多为中老年男性[3-4]，首发症状多为急性腹痛，少数可无任何临床症状，但近年来随着CT及DSA技术的发展及推广，此类疾病发病率较前有所增多。

目前孤立性肠系膜上动脉夹层病因并不明确，推测与动脉夹层相关的因素如高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、动脉中膜囊性坏死或蜕变、炎症、外伤、医疗损伤等可能参与其中[5-7]。文献[2]报道孤立性肠系膜上动脉夹层多发生在距肠系膜上动脉开口1.5~3.0 cm处，即胰腺边缘肠系膜上动脉相对固定与活动部位的移行处，该部位的解剖结构与主动脉弓相似，可能产生特殊的血流剪切力，影响血流动力学进而容易产生动脉夹层[4，8]。

患者的临床表现主要由以下病理生理改变导致：(1)动脉内膜的撕裂所致急性腹痛；(2)夹层扩展或继发血栓形成至肠壁血运障碍，患者疼痛加剧，并出现恶心、呕吐、肛门停止排便排气、便血、腹膜刺激征等绞窄性肠梗阻表现；(3)夹层破裂出现失血性休克或局部血肿形成，此时突发或原疼痛基础上出现剧痛，少数可向背部放射。至于体征，腹部局部多有压痛及反跳痛，其他对诊断较为有意义的如腹部收缩期血管杂音临床并不常见。

孤立性肠系膜上动脉夹层的主要通过影像学诊断：MRA、DSA、增强CT，其中DSA和增强CT检查敏感性、特异性均较高。MRA是临床常用的诊断主动脉夹层的措施，但对于孤立性肠系膜上动脉夹层，因受腹部呼吸运动、肠道蠕动、肠系膜上动脉本身管腔细小等因素影响，图像清晰度较差，临床运用较少[9]。DSA可清楚的显示肠系膜上动脉夹层瘤体的部位、大小及其周围脏器的关系，但DSA检查对硬件及医师的技能要求均较高，且有一定的创伤、并发症和死亡率，检查时间长、费用高、没有横断面层面影像，目前并非首选的检查方法，但因DSA为诊断孤立性肠系膜上动脉夹层的金标准，临床高度怀疑肠系膜上动脉夹层，但CT缺乏典型表现，仅见动脉管腔增大、腔内血栓形成及动脉周围增厚时可考虑复查DSA，同时DSA检查可对有腔内治疗指征的病例立即行干预治疗，故有一定的优势。腹部增强CT可对该夹层准确的定性、定位及分型，为目前临床诊断该疾病最常用的检查方法，通过增强CT及CT血管成像可清晰显示肠系膜上动脉增粗，真假腔形成，可见内膜瓣影，同时可评估动脉血流是否通畅，局部或远端有无继续发血栓形成，局部肠壁有无坏死进而指导临床的治疗。本组6例均通过腹部增强CT确诊，1例增强CT同时发现肠系膜上动脉远端继发血栓形成。

因孤立性肠系膜上动脉夹层临床发病率少，现研究多为例报道，故对孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗方案仍有较大争议，尚无规范化的治疗共识或指南，其治疗可分为以下三种：保守治疗、手术治疗、腔内治疗。保守治疗主要适用于夹层破裂风险较低，肠壁缺血症状轻的Ⅰ及Ⅳ型，措施主要有禁食、控制血压、心率、镇痛、肠外营养及抗凝、抗血小板治疗[10-12]，但对于Ⅱ型患者的治疗各研究报道不一。本组5例Ⅱ型患者，2例为未予干预措施，3例行保守治疗后症状缓解，其中1例外院诊断孤立性肠系膜上动脉夹层，虽回肠支部分分支管腔血栓形成，但外院溶栓、抗凝、抗血小板治疗转至笔者所在医院时腹部症状、体征已明显缓解，复查DSA造影提示血栓形成动脉对应肠段侧枝循环较好，故继续保守治疗后腹痛缓解，以上病例均取得了较好的治疗效果。因此临床医生应据患者症状、体征、影像学资料及病情变化决定是否行保守治疗，但保守治疗期间因密切观察病情变化，如腹痛是否加剧、有无绞窄性肠梗阻表现，必要时应复查腹部增强CT或DSA，如发现夹层进展、局部急性血栓形成至肠段缺血加剧或破裂出现休克则需考虑手术治疗。手术治疗分为传统的剖腹手术及腔内支架手术，早期文献报道多为剖腹手术，Sparks等总结剖腹手术指征有：动脉瘤样扩大，管腔>2 cm，夹层破裂，局部血栓形成或夹层扩展至对应肠壁出现血供障碍，保守治疗期间腹痛进行性加剧、出现绞窄性肠梗阻症状。手术方式较多，如旁路搭桥、内膜切除、补片修补、血管切除、人工血管移植等，据具体病情而定[11]。腔内手术是近年来随着腔内技术及器械的发展而出现的微创治疗方法，其疗效确切、操作简单、风险较传统手术低、恢复快，自2000年Leung[12]首次采用经皮腔内支架植入支撑受压的动脉真腔取得较好的疗效以来，越来越多的病例采取该手术。植入的支架可选用裸支架或自膨式覆膜支架，因后者可避免裸支架植入后出现的内漏使夹层进一步扩大的风险，且自膨式覆膜支安全性高、不易移位等优点，故近期多数报道的病例均采用自膨式覆膜支架治疗孤立性肠系膜上动脉夹层。

总之，孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗，因根据患者的症状、体征及影像学结果，做出正确的治疗措施，内科保守及腔内治疗期间均应密切观察患者症状、体征，随时做好剖腹手术的准备。

参考文献

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[12] Leung D A，Schneider E，Kubik-Huch R，et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery：treatment by percutaneous stent placement[J].Eur Radiol，2000，10(12)：1916-1919.

(收稿日期：2012-04-18)　(编辑：陈春梅)

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