原发性肝癌合并破裂出血8例临床分析

【摘要】 目的 探讨原发性肝癌合并破裂出血的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析8例原发性肝癌合并破裂出血患者的临床资料。结果 8例患者中1例行保守治疗， 7例急诊行手术治疗， 均痊愈出院。结论 原发性肝癌合并破裂出血应根据患者具体情况选择治疗方式， 首选肝脏肿瘤切除术。

【关键词】 原发性肝癌；破裂出血；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.060

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）是恶性肿瘤中发病率较高的疾病， 东南沿海地区发病率较高。肝癌患者的发病年龄大都分布在40～50岁， 男性比女性多见。其病因和发病机制在临床上尚未有明确的定论。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗， 总体疗效已有明显提高。我国每年原发性肝癌新发病例约30万例， 部分患者以肝癌破裂出血为首发症状， 发病突然， 病情危重， 死亡率高[1]。本院2004年6月～2014年12月共收治原发性肝癌合并破裂出血患者8例， 经及时确诊， 适当处理后， 取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者共8例， 其中男6例， 女2例， 年龄48～73岁， 中位年龄57.6岁。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性4例， 丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）阳性1例。肿瘤位于右肝5例， 位于左肝1例。根据肝功能Child-Pugh分级标准， Child A级1例， Child B级6例， Child C级1例。

1. 2 诊断 全组病例均急诊行腹部CT或腹部B超， 检查发现肝脏占位、腹腔积液， 行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 手术治疗 原发性肝癌患者的保守治疗方法以根治性切除患处为主要目的；对不能切除的肝癌， 通过临床手术或非手术的综合疗法， 通过使肿瘤缩小到一定程度后再行2期或2步切除， 抑或达到减缓肿瘤发展， 延长生存期的目的；某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的；晚期患者无法耐受各种治疗时， 应以保肝、改善全身状况及对症处理为主， 以减轻痛苦， 提高生活质量。7例患者急诊于全身麻醉下行剖腹探查术， 术中明确肝癌破裂出血， 行肝脏肿瘤切除术， 吸除腹腔积血， 冲洗腹腔， 留置引流管。

1. 3. 2 保守治疗 原发性肝癌患者的肝癌早期合并肝硬化时， 实施肝癌手术更容易引起肝功能的损伤， 甚至肝功能的严重衰竭， 因此不能采取手术治疗方法；另外， 当肝癌的位置位于肝门部附近时， 手术危险系数大大增加；1例患者全身条件差， 肝功能Child-Pugh C级， 生命体征平稳， 行保守治疗， 给予监测生命体征， 绝对卧床休息， 止血、保肝、抗感染及支持治疗， 急诊于介入科行TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。

2 结果

通过手术治疗7例原发性肝癌患者， 7例患者都出现不同程度出血状况， 其中5例术后恢复良好， 2例恢复情况一般。对1例原发性肝癌患者保守治疗的情况下， 患者的生命体征由危险转为平稳， 并且出血量较少， 经保守的处理后， 出血情况得到制止， 恢复情况很好。

3 讨论

3. 1 诊断 肝癌破裂出血的临床表现为突发性上腹部疼痛， 并迅速波及全腹， 部分病例出现休克表现， 心率快， 面色苍白， 四肢阙冷。查体右上腹或全腹腹膜刺激征， 有些患者有诱发因素如腹部外伤史， 腹部CT和B超检查可发现肝脏占位、腹腔积液， 行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。该病有一定误诊率， 需要与消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别， 因此临床上对于右上腹突发性疼痛伴腹膜刺激征， 尤其合并休克征象者， 应积极完善相关检查， 急诊行腹部CT或B超， 了解肝脏及腹腔情况， 尽早做出正确诊断， 以减少误诊， 耽误宝贵的治疗时间。

3. 2 治疗

3. 2. 1 手术治疗 肝癌合并破裂出血患者病情危重， 处理困难。患者入院后， 积极完善辅助检查的同时， 应给予输血、补液、心电监护等处理。手术既可切除肝脏肿瘤， 去除失活组织， 又可吸除腹腔积血， 从而减少复发、腹腔种植的问题， 因此对于肝癌合并破裂出血， 手术治疗具有十分重要的临床意义， 应以手术切除肿瘤为目标[2]。但手术也有一定风险， 要根据患者的病情， 结合手术医师的技术水平， 做出全面评估。认为患者一般情况较好， 无心、肺、肾等重要脏器功能障碍， 肝功能Child-Pugh分级在B级以上， 肿瘤未侵及肝门及大血管， 无远处转移表现， 手术后剩余肝脏可维持正常肝功能者， 可考虑行手术切除肿瘤。对于无法切除的肝癌， 可行肝动脉结扎， 填塞压迫， 以控制出血， 但效果较差。对于肝功能Child-Pugh分级C级的患者， 手术风险高， 尽量选择保守治疗。

3. 2. 2 保守治疗 对于全身情况较差， 手术风险大， 生命体征平稳的患者， 可采取保守治疗。包括绝对的卧床休息， 监测生命体征， 止血、输血、抗感染、保肝治疗。在保守治疗过程中， 要严密观察生命体征及腹部情况， 如出现休克征象或腹痛加重持续不缓解， 应当机立断， 改变治疗方式以免耽误病情。随着介入栓塞技术的不断发展， 经股动脉插管肝动脉栓塞化疗术（TACE）成为肝癌破裂出血的一种可选治疗方法[3， 4]。经股动脉插管穿刺后， 于肝固有动脉造影， 明确出血部位后， 注入明胶海绵或弹簧圈， 亦可加用化疗药物行栓塞化疗， 使肿瘤出血停止。本组1例患者既往曾有心梗病史， 肝功能Child-Pugh分级C级， 给予保守治疗， 出血停止。因此对于全身状况差， 不能耐受手术或肿瘤难以一期切除者， 可考虑行TACE治疗， 既能控制出血， 又能对肿瘤进行栓塞化疗， 为二期手术做准备。

综上所述， 肝癌合并破裂出血处理困难， 应根据患者病情选择治疗方式， 首选肝脏肿瘤切除术， 如病情不允许可先行保守治疗。

参考文献

[1]Wang B， Lu Y， Zhang XF， et al. Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. ANZ J Surg， 2008， 78（6）：501-503.

[2] 吕新生， 何跃明， 刘志苏， 等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂.中华肝胆外科杂志， 2004， 10（10）：668-669.

[3] 王海波， 王天玉， 刘一强， 等.肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血.中国微创外科杂志， 2004， 4（4）：324-325.

[4] 张毅.肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂处血.肿瘤防治杂志， 2004（7）：782-783.

[收稿日期：2015-01-29]

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