外伤性脾破裂８２例诊治分析

【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的诊治经验,以提高脾破裂的诊治水平。方法 回顾性分析近13年来收治的82例外伤性脾破裂的诊断和治疗。结果 根据外伤史、体格检查、诊断性腹部穿刺及 B 超、CT 等检查，确诊率为95．12%。非手术治疗15例(18．29%)，均治愈；手术治疗67例(81．70%)，除3例患者术中死亡外，余均一期手术成功，痊愈出院。结论 外伤病史的详细询问和体格检查、多部位反复的腹腔穿刺及必要的辅助检查是提高脾破裂确诊率的关键。外伤性脾破裂在确保伤者生命安全的前提下，应尽可能保留脾脏，尤其是儿童。脾修补加或不加脾动脉结扎是保脾治疗中较为简单、安全、有效的方法。

【关键词】 脾破裂；脾切除术

Diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture：a report of 82 cases HU Jian．shan．Department of Surgery，People’s Hospital of Linwu，Chenzhou，Hunan Province 424300，China

【Abstract】 Objective To summarize our experiences in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture(TSR)in order to improve the diagnosis and treatment level of TSR．Methods The diagnosis and treatment of 78 patients with traumatic splenic rupture in recent 13 years were retrospectively analyzed.Results The preoperative correct diagnosis rate was 95．12%and was established on the history of injury，clinical presentation,abdominal paracentesis，abdominal uhrasonography and CT.the 15 cases treated nonoperatively were cured,and the other 67 cases treated by operation.79 patients were cured and 3 cases were died during operation．Conclusion Combination of obtaining a detailed history of injury，physical examination,abdominal paracentesis，abdominal ultrasonography and CT can improve the accuracy rate of preoperative diagnosis.Under the ensurance of the safety of the patients life，preservation of the spleen should be performed if possible，especially for children.Both splenorhaphy with or without ligation of splenic artery are simple，safe and effective methods to salvage the spleen．

【Key words】 Spleen rupture；Splenectomy

脾脏是一个实质性脏器，其质脆且血供丰富，所以无论是腹部闭合性或开放性创伤，都极易受损而致大出血，常常危及生命。外伤性脾破裂在腹部外伤中最为常见^[1]，约占20%~40%，占腹腔内脏器损伤的10%左右^[2]。现对外伤性脾破裂82例分析报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 我院自1994年1月至2007年12月共收治外伤性脾破裂82例，男55例，女27例，年龄5．5~67(平均32．6)岁。损伤原因：交通事故39例，占47．56%；殴击伤20例，占24．39%；坠落伤12例，占14．63%；挤压伤8例，占9．76%；刀刺伤3例，占3．66%。闭合性损伤者75例，开放性损伤者7例；脾外伤程度分级按美国创伤外科协会(AAST)分级标准。严重脾损伤Ⅲ级(不规则破裂，脾门受损或脾部分离断^[3])和Ⅳ级(脾广泛破裂，被膜广泛剥脱，脾蒂主干受损或离断^[3])55例，轻度脾损伤27例。

1．2 合并症情况 本组单纯脾破裂者58例，合并其他脏器损伤者24例。合并症中肾挫裂伤37例，肋骨骨折23例，颅脑损伤8例，腹膜后血肿14例，四肢骨折18例，创伤性湿肺11例，骨盆骨折6例，腰椎骨折4例，胃、肝、胰、肠破裂者2例。

1．3 临床表现及诊断 82 例患者均有腹痛病史，73例有腹膜刺激征，腹腔穿刺阳性率为71．23%(52/73)，其中51例经 CT 检查确诊47例，38例经 B 超检查确诊31例，其诊断符合率分别达到92．15%和81．57%，术中确诊23例。

2 治疗方法

2．1 非手术治疗 具体措施包括：采取绝对卧床休息；严密监测血压、心率、红细胞比积等指标和腹部体征，维持患者心率在100 次/min以下；禁食水、胃肠减压、止血、合并伤相应处理、床边 B 型超声动态观察等。本组15例(18．30%)年龄均小于50岁，其中I级9例，Ⅱ级6例，患者入院时血流动力学稳定，无腹腔内其他脏器合并伤。

2．2 手术治疗 手术治疗67例(81．70%)。手术方式：全脾切除术57例(71．95%)，其中21例实行自体脾移植术(28．04%)；脾动脉结扎+脾修补术10例(12．19%)；同时行肝修补2例，胰尾修补1例，胰尾切除1例，小肠修补2例，骨折患者实施复位固定。

3 结果

非手术治疗l5例，治愈率为100%。手术治疗67例，3例术中死亡(手术死亡率3/67，4．47%)，其中2例死于失血性休克，1例死于多脏器功能衰竭。余64例均一期手术成功，治愈率为95．52%。术后并发肺部感染7例，切口感染5例，胰腺假性囊肿1例，均经对症处理后治愈。术后随访56例，随访率87．5%，随访时间3个月~8年，无脾切除后凶险性感染(OPSI)。

4 讨论

4．1 早期诊断 脾破裂具有创伤重、病情变化迅速、出血多、易休克，可危及生命的特点，所以及时准确的诊断是抢救成功的关键^[4]，而病史的遗漏、体格检查不够仔细、合并症的掩盖是漏诊、误诊的重要原因。所以，一定要详细询问患者病史，认真做体格检查。同时诊断性腹腔穿刺也有助于早期的诊断，应给予重视。本组一次性穿刺阳性率为70%。陈小春等^[1]报道多部位多次反复穿刺可以提高阳性率，可达94．9%。B超、CT对确定脏器损伤、发现腹腔内积液较为可靠，但其准确率与操作人员的水平有直接的关系，所以不能单纯依靠 B超、CT 下结论。应结合患者的生命体征、腹部体征、血常规化验等变化以及反复腹腔穿刺的结果作出综合的分析与判断，对于有合并症者和老年患者要特别注意。

4．2 积极治疗休克 失血性休克是外伤性脾破裂的重要死原因。本组有2例直接死于失血性休克。因此，抢救外伤性脾破裂的重点在于治疗休克，有效进行液体复苏，快速建立静脉通道，必要时行颈内静脉或锁骨下静脉切开置管。快速补充血容量，成分以平衡液、全血为宜。对于抗休克治疗效果不佳的患者，必要时可同时进行手术。

4．3 治疗方法的选择 近一个世纪以来，对脾破裂的处理原则为一旦确诊，必须手术切除，但随着医学的发展和监护手段的不断完善，尤其是近20年来，随着人们对脾外伤修复机制认识的逐渐深入和高质量成像设备的应用，国内外对闭合性脾破裂采用非手术治疗屡获成功^[5]。一般来说，轻度脾破裂腹腔内出血不多、休克不重或无休克表现，多数可通过非手术治疗获得痊愈。若出现以下情况应及时采取手术治疗：①生命体征不稳定或不好转；②腹腔内游离液体增多，逐渐出现腹胀；③不排除空腔脏器破裂。总之，非手术疗法不能成为保脾的主要手段。重度脾破裂者一般腹腔内出血多、休克明显，应积极手术治疗。至于是否保脾，应根据术中情况而定。脾切除术一直是脾破裂的主要治疗方法，但随着对脾脏功能的认识及监测水平的提高，目前外伤性脾破裂的选择性非手术治疗已被广泛接受^[6，7]。许多学者相继提出各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾部分切除术^[8，9]、脾修补术、脾动脉结扎术或栓塞术、自体脾组织移植^[10]、纤维蛋白胶粘合或聚乙醇酸网止血等，在临床应用上均取得一定效果。脾部分切除术难度大，利用显微外科血管吻合术将带血管的自体部分脾移植或半脾移植，效果确切可靠，但手术难度更大，两者难以普及^[11]。单纯脾修补术和脾动脉结扎+脾修补术，手术简单，能有效保护脾脏的免疫和滤血功能，除脾蒂供血外，脾脏还有丰富的侧支循环，脾动脉结扎后不会引起脾梗死^[12]，但要求术中在保留胃短动脉及胃网膜左动脉的前提下良好暴露胰腺及脾脏，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定行脾修补或脾动脉结扎的安全性。葛国样等^[13]认为保脾手术应严格掌握手术适应证，抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越需要保留脾脏。乔海泉等^[14]认为在条件允许情况下尽量保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观。黄洁夫等^[3]认为保脾手术后要严密观察随访患者，任何一种手术都不是尽善尽美，都不是绝对安全无并发症，保脾手术也不例外，术后必须注意观察随访患者。表浅的单纯脾破裂可行脾修补术。若脾脏严重破裂，或脾蒂严重断裂，宜行脾切除术。总之，由于对脾脏功能认识的提高和技术的进步，使外伤后保留脾脏成为可能，但治疗必须根据不同的情况采取不同方法^[15]，坚持抢救生命第一、保留脾组织第二的原则。

4．4 合并症的处理 本组有1例因颅脑、胸外伤致多脏器功能衰竭而死亡。因此，要对患者的伤情有一个整体认识的概念，优先、积极处理可能致命的颅脑、胸部外伤、骨盆骨折等。这种复合伤在交通事故中最多见，不能漏诊，需相关科室密切合作，才能最大可能地使患者得到及时、有效的治疗，从而提高患者的生存率。

参考文献

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14 乔海泉，代文杰，刘冰，等．脾损伤的脾保留手术-10年经验总结．中华肝胆外科杂志，2002，8(6)：343．345.

15 刘强，事铎，刘家锋，等．外伤性脾破裂保脾方法的选择(附46例报告)．中国综合临床，2005，21(3)：254．255.

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