50例颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的诊治体会

[摘要] 目的 总结颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的救治经验，以期提高外科危急重症的抢救成功率。 方法 总结分析50例颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的诊断和治疗经验。 结果 本组50例患者中，治愈25例（50.0%），致残19例（38.0%）， 死亡6例（12.0%）。 结论 颅脑损伤合并腹部闭合性损伤病情复杂，较易漏诊、误诊，应尽早判定病情， 及早抢救治疗，首先处理危及生命的损伤是抢救成功的关键。

[关键词] 颅脑损伤；腹腔脏器损伤；诊断；治疗

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0182-02

颅脑损伤合并腹腔脏器损伤病情复杂，治疗困难，容易误诊、漏诊，死亡率较高[1]，在临床上较为特殊。本院2007年1月～2011年12月共收治该类患者50例，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共50例，男36例，女14例，年龄14～78岁，平均46.4岁。其中：交通事故伤35例（70.0%），压砸伤7例（14.0%），坠落伤7例（14.0%），其他伤1例（2.0%）。伤后至就诊时间为30 min～20 h。颅脑损伤情况：闭合性颅脑损伤33例，开放性颅脑损伤17例。以格拉斯哥计分法（GCS）评定：3～5分35例，6～8分15例。其中，急性硬膜外血肿18例，急性硬膜下血肿7例，颅底、颅盖骨骨折25例，原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤9例，弥漫性轴索损伤10例，脑内血肿6例。腹部损伤情况：脾破裂15例，肝破裂10例，肝脾破裂1例，胰腺损伤1例，肠破裂、断裂并多发肠系膜血管破裂5例，腹膜后血肿2例，以上34例均经剖腹探查所确诊。另有并发肾损伤16例。本组并发休克25例（50.0%），其中，入院时即出现休克19例，治疗过程中出现休克6例。

1.2 治疗方法

50例患者中，行开颅血肿清除术26例，颅骨去骨瓣减压24例；肝修补10例，脾切除11例，肠修补5例。

2 结果

本组50例患者中，治愈25例（50.0%），致残19例（38.0%），死亡6例（12.0%）。

3 讨论

3.1 诊断

颅脑外伤是神经外科常见的急危重症，若合并腹部脏器损伤，可使伤情更加复杂，并加快病程进展，死亡率高，据报道死亡率可高达40%以上[2]。因此，救治成功的首要步骤在于及时、准确、全面的诊断。

在诊断中要注意以下几个问题，（1）临床上往往只注意颅脑损伤，而忽略对腹部的检查，特别是对于车祸伤及坠落伤的患者，不能满足于现有诊断，要有多发性损伤的意识，是减少漏诊的主要办法。（2）体格检查要做到全面仔细，要把握颅脑损伤合并腹腔脏器损伤的以下临床特征：①因颅脑外伤及失血性休克均可引起不同程度的意识障碍或烦躁，使得伤者讲述病情或有困难，或不能很好地配合腹部检查；②颅脑外伤可使中枢神经系统受到抑制，GCS评分降低（≤ 8分），痛阈增高，使得腹膜刺激反应减弱甚至消失，从而掩盖了腹部外伤的病情，造成漏诊；③当出现中重型颅脑损伤时，颅压升高，血压也随之反射性升高，早期休克的表现可被掩盖[3]，故腹腔内出血的早期，血压未出现下降，甚至还偏高，但一旦出现血压出现下降，则病情十分严重。因此，当颅脑外伤患者出现以下表现时，应高度警惕合并有腹部闭合性损伤的可能：①早期无明显休克症状，但有心动过速（或）血压偏低，而在使用脱水剂之后血压迅速下降者；②在妥善处理完颅脑损伤及其他的合并伤后，血压仍不稳定及不明原因高热者。本组有4例颞叶脑挫裂伤患者入院时已出现脑疝，在使用甘露醇快速脱水的同时急行开颅减压手术，在切开硬脑膜后，出现血压进行性下降，经补液输血及应用升压药后，血压仍不稳定，考虑合并腹部闭合性损伤的可能，予行腹腔穿刺，抽得不凝血液，立即停止脑部手术，改行剖腹探查术，并予大量补液及输血，探查发现脾脏破裂并出血。（3）当怀疑合并有闭合性腹部损伤时，应予行腹部穿刺及B超检查，条件许可者可行腹部CT检查。在腹部闭合性损伤的诊断中，腹部穿刺是最简单快捷的手段，阳性率高达90.0%以上，可多点及多次重复穿刺，有利于及早发现腹部外伤内出血。但腹穿阴性也不能排除内脏损伤的存在， 仍要严密观察腹部情况，同时行腹部B超或CT等检查以排除确诊。B超检查可于床边进行，简便、无痛苦、且可反复多次进行，对于腹腔内积血及腹部实质性脏器损伤有较高的诊断价值，诊断符合率可达95%[4]，且可用于动态观察。而CT是诊断颅脑损伤的常用工具，在病情允许的情况下，均应行CT检查，以明确颅脑损伤部位及程度。CT对腹腔实质性脏器损伤也有很高的诊断价值，如患者病情许可，应尽可能同时行颅脑及腹部CT扫描。

3.2 治疗

采取积极合理的处理措施是救治成功的关键：（1）加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。颅脑外伤后约有50%左右的患者会发生低氧血症[5]，原因多为呼吸道被舌头后坠或呕吐物、血、痰等阻塞，引起肺通气障碍。低氧血症可加重酸中毒及水电解质紊乱，进一步加重脑水肿并影响失血性休克的纠正。因此，呼吸道的通畅尤为重要，必要时应予行气管切开，以便于呼吸道管理。并给予大流量吸氧，为下一步的治疗争取有利条件。（2）降颅压与抗休克。颅脑损伤患者需要使用脱水剂并限量补液，而腹部外伤致休克者则主张早期扩容，避免脱水，使循环血量得到有效地恢复。但当颅脑及腹部同时损伤并出现休克，如何使两者的治疗矛盾得到统一，并使患者得到有效的治疗呢？在失血导致的低血容量休克时，脑部灌流急剧减少，随之出现缺血缺氧，受损伤的脑组织进一步肿胀，并压迫脑部各级血管，再次加重脑组织的缺血缺氧和脑水肿，颅内压进一步增高，影响循环中枢，反过来又加重了休克的进展。补液扩容可以恢复循环血量，并改善微循环，同时打断脑组织的“缺氧→水肿→缺氧”的恶性循环，从而改善脑水肿[6]。因此，笔者认为，治疗中应抓住主要矛盾，优先考虑危及生命的损伤。若休克所致的低血压与低氧血症比脑损伤更危险，则抗休克更为重要，不应因脑水肿而过分限制补液量，但也要注意不要加重脑水肿使得脑疝形成，不可顾此失彼。在休克早期可先使用高渗盐水，待血压平稳后改用胶体液，严格控制输液速度及输液量，同时再应用脱水利尿剂。（3）及时、准确、全面地判断颅脑损伤和腹部损伤各自的轻重程度，及早拟定抢救措施，危及生命的创伤应优先处理。在本组案例中，笔者按以下三种情况采取相应的救治措施，①颅脑损伤重，腹部损伤轻者：治疗上使用过度换气人工呼吸法及应用脱水剂来降低颅内压；同时为避免加重脑水肿，又能有效扩容，补液使用全血、血浆、清蛋白等胶体液；脑部及腹部均需手术的，应先行开颅手术，病情稍稳定后即行剖腹探查术。②颅脑损伤轻，腹部损伤重，并发失血性休克者：迅速予以抗休克治疗，补充晶体液及胶体液扩容，维持血压的同时也可增加脑灌注。及早手术探查腹腔，手术应尽量简单有效，以抢救生命为主要目的，如对于脾破裂者，首选脾切除，合并结肠破裂的，应先行结肠造瘘。术后再根据颅脑损伤的情况，酌情使用脱水剂，并密切观察患者地意识、瞳孔及神经体征的变化。③颅脑及腹部均严重损伤，并发失血性休克者：该类患者最为危重，死亡率极高，应迅速使用高渗盐水快速滴注，扩容抗休克、增加脑灌注的同时又可减轻脑水肿，降低颅内压，有利于脑复苏，但脱水剂应慎重使用。抢救同时应作好术前准备，创造手术机会行紧急手术，可联合普外科医生同时行颅脑和腹部手术。

总之，颅脑损伤合并腹部闭合性损伤病情复杂，较易漏诊、误诊，应尽早判定病情，及早抢救治疗，首先处理危及生命的损伤是抢救成功的关键。

[参考文献]

[1] Scalea TM，Bochicchio GV，Habashi N，et al. Increased intra-abdominal，intrathoracic，and intracranial pressure after severe brain injury：multiplecompartment syndrome[J]. J Trauma，2007，62（3）：647-656.

[2] 范东坡，张越巍，袁辉生，等. 严重腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的诊断与治疗[J]. 中华普通外科杂志，1997， 12（6）：366-368.

[3] 姜德华，杜长可，安刚. 以颅脑损伤为主的严重多发伤患者早期救治体会[J]. 中国危重病急救医学，2005，17： 285.

[4] 黎沾良. 胃肠道损伤诊断和治疗的新进展[J]. 中国胃肠外科杂志，1999，2（3）：129-131.

[5] 郭强，李绪华. 重型颅脑损伤血气变化和酸碱失调[J]. 中华创伤杂志，1994，10（1）：10.

[6] 姜大升，王东. 重症病人监护手册[M]. 济南：山东科学技术出版社，1997：5-15.

（收稿日期：2012-07-03 本文编辑：袁 成）

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