肠系膜血管缺血性疾病误诊2例报告

【关键词】 肠系膜血管缺血性疾病； 误诊； 急性坏死性肠炎

中图分类号 R657.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）27-0029-01

1 病例介绍

病例1：患者，男，46岁，1993年11月5日晚饭后突然发作上腹部剧痛，呈持续性，伴腹胀、恶心、呕吐为胃内容物，既往风心病20年。查体：T 37.3 ℃，心率96 次/min。脐上轻压痛，肠鸣音活跃。白细胞：18.0×109/L，血淀粉酶：32 U/L，心电图示房颤。以腹痛待查保守治疗3 d，腹痛腹胀加重，出现休克及全腹膜炎体征，便潜血强阳性，急诊行剖腹探查术，术中未见肠扭转及肿瘤等占位性病变，十二指肠韧带以下至回肠中段肠坏死。探查肠系膜上动脉，见其主干栓塞，行坏死小肠切除肠吻合后关腹。术后休克加重死亡。

病例2：患者，男，62岁，1996年6月23日因慢性腹痛，以餐后为重，畏食、消瘦半年余。急性腹痛、腹泻10 d，意识恍惚，休克2 h，由笔者所在医院中医科转入外科。既往高血压病史10年，腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。腹穿未见血性液体，胃肠减压呈咖啡色。血常规：白细胞40.0×109/L，腹部立位平片见2～3个液平面。以急性坏死性肠炎行剖腹探查术。术中见全部小肠及右半结肠坏死，未见其他病变而探查肠系膜上动脉，其主干变硬变细，切开见其开口处血栓形成，远端有粥样斑块。诊断为慢性肠系膜上动脉供血不足合并急性血栓形成，缝合肠系膜上动脉而关腹，后因中毒性休克抢救无效而死亡。

2 讨论

2.1 病因和分类

肠系膜血管阻塞病可分为急性与慢性两大类五种类型。病例1属于肠系膜上动脉（SMA）栓塞，栓子来自心脏的附壁血栓脱落。病例2属于慢性肠系膜供血不足伴急性血栓形成，病因为动脉粥样硬化、继发血栓形成。

2.2 病理基础和临床表现

本文两例病理变化都是在SMA供血不足的早期发生缺血性肠痉挛，进而发展为肠坏死。临床表现分早晚两期。在早期，由于缺血性肠痉挛，患者出现剧烈腹部绞痛，同时伴有呕吐，再加上有风心病病史，合并房颤，有人称之为SMA栓塞三联症。肠黏膜发生缺血性改变时，吐泻物中常混有血液，此时很少有腹部体征，因肠壁肌层和浆膜尚未发生坏死，所以早期症状重而体征轻，到后期肠麻痹和肠坏死引起腹痛、呕吐等症状加重，体征此时也趋于明显，但正如病例1，观察3 d，出现全腹膜炎体征，中毒休克后手术探查，为时已晚，导致患者手术后死亡。慢性SMA供血不足时，常有进食后腹痛，这是由于进食后肠蠕动增加，使已缺血的肠管发生痉挛，腹痛使患者自动减食，甚至不敢进食，致使患者消瘦，因此病例2出现进食后腹痛加重、畏食、消瘦三联征。

2.3 诊断及鉴别诊断

本病诊断困难，主要是因为早期症征不符，症状虽重，但体征不明显，待出现体征时已发生大面积肠坏死的严重后果。所以对患有器质性心脏病，特别是伴有房颤的患者，突然出现腹痛，且逐渐加重，应想到SMA的急性栓塞。老年人出现慢性腹痛，进食后腹痛加重，患者畏食、消瘦，则SMA供血不足可能性大。早期白细胞明显升高有助于诊断，本文两例患者WBC分别为18.0×109/L和40.0×109/L，这可能是早期肠缺血、肠痉挛引起的一种应激反应。确诊需行动脉造影及手术探查，本文两例患者均经手术才证实诊断。

2.4 治疗及预后

本病一经确诊应尽早手术，否则预后不良或增加病死率。早期行SMA切开，取出栓子是最好办法。若阻塞原因是由于SMA血栓形成，可采用SMA血栓及内膜剥脱术治疗本病 。由于血管外科的发展，现在可以行血管旁路手术，如髂动脉、腹主动脉与SMA的搭桥手术。搭桥材料可选用人造血管或逆转的自体大隐静脉。若肠坏死需行肠切除术，血管阻塞的范围和坏死肠袢的判断一定要确切，以防二次出现肠坏死而减少再次手术率。

2.5 误诊原因分析

本文两例患者之所以误诊，是因为该病发病率低，对其临床表现缺乏认识，加之对其预后缺乏估计。如早期得到正确诊断，早期取出栓子，或实行旁路手术，则会大大降低死亡率。为求得早期诊断，有条件的应早期开展选择性腹腔动脉造影检查。没条件者，病史和体征就显得尤为重要。另外，对于该病的治疗，应持积极态度，应尽早手术治疗，方能降低误诊率。

（收稿日期：2013-04-15） （编辑：韩珊珊）

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