老年肺结核合并肺癌28例误诊分析

作者单位：466000 河南省周口市中心医院呼吸科

近年来老年肺结核发病率有增高趋势［1］，老年又是肺癌的好发年龄，两病并存的趋向增多，肺结核患者患肺癌的危险性明显增高［2,3］。由于两者在临床及影像学表现方面有许多相似之处，合并存在极易造成误诊。现将我院2006年1月至2011年1月收治确诊的28例老年肺结核合并肺癌患者的临床和实验室资料进行分析，以提高诊断水平，减少误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肺结核合并肺癌患者均经痰抗酸杆菌涂片，病理活检/细胞学检查等证实，其中男22例，女6例，年龄60～82岁，平均71.7岁。23例有吸烟史占75%，18例吸烟指数≥400支/年。

1.2 临床表现 咳嗽23例（82.1%），胸痛11例（39.3%），痰中带血10例（35.7%），胸闷气促19例（67.9%），发热15例（53.6%），乏力及盗汗12例（42.9%）体重下降≥5% 10例（35.7%）。

1.3 胸部X线表现 多为斑片、纤维条索影、钙化灶伴结节影、块影、空洞、肺不张、胸腔积液。根据影像学特点分为：

1.3.1 周围型 ①结节或块影或空洞伴浸润影16例（57.1%）。②结节或块影或空洞伴浸润影、胸腔积液4例（14.3%）。③单独结节或块影或空洞3例（10.7%）。

1.3.2 中央型 ①肺门块影或肺不张伴浸润影4例（14.3%）。②单独肺门块影或肺不张1例（3.6%）。根据癌灶与结核灶关系分为：同处一叶22例（78.6%）同侧不同叶2例（7.1%）不同侧4例（14.3%）。

1.4 肺结核相关检查 ①痰涂片抗酸杆菌阳性17例，支气管镜活检和灌洗液查抗酸杆菌阳性7例。②手术病理证实4例肺癌相关检查：病理学检查：支气管镜刷检、活检9例，痰查脱落细胞4例，开胸手术3例，胸液查脱落细胞4例，肺穿刺活检例5例，淋巴结活检3例。

2 诊断结果

肺结核以2001年中华医学会结核病学分会推荐肺结核诊断和治疗指南为标准［1］，肺癌的诊断根据临床表现、影像学表现、病理学依据，分期根据1997年肺癌国际TNM分期。肺结核：浸润型肺结核21例，慢性纤维空洞型肺结核4例，结核性胸膜炎3例。肺癌：鳞癌13例（46.4%），腺癌8例（28.6%），腺鳞癌3例（10.7%），未定型癌4例（14.3%）。肺癌分期：Ⅱ期1例（3.6%）Ⅲa期6例（21.4%）Ⅲb期和Ⅳ期21例（75%）。

3 讨论

临床研究表明结核病患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5～2.5倍。可能是因为：①结核病灶的慢性刺激导致细支气管和肺泡上皮细胞坏死、脱落、增生活跃，引起基因突变，同时为吸烟或其他致癌物诱发癌变提供了病理基础；②结核性瘢痕和结核结节阻碍了淋巴系统引流及血液流通，致使癌物质积聚，促进癌的发生；③结核性支气管扩张、空洞有利于致癌物质的滞留，如烟草中的焦油滞留，而其中的亚硝胺、苯并芘、多环芳烃均为致癌物质，长期滞留刺激肺组织而癌变。④肺结核和肺癌同是消耗性疾病，患者的机体免疫功能下降，而为另一疾病的发生创造条件［5］。

误诊原因分析：①肺结核与肺癌在症状上有许多相似之处，对肺结核合并肺癌重视不够以及对临床症状缺乏深入的分析，仅满足于已检出的癌细胞或抗酸杆菌而定诊；②对X线片阅片不够仔细，对肺结核合并肺癌影像学认识不够。X线征象可疑时要高度重视CT表现，CT下结核通常表现为多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强，而肿瘤恰相反，周围型肺癌边缘可见分叶、小毛刺，周围常无卫星灶。临床上如果出现下列情况时［6，7］，应注意并存肺癌的可能性：①有吸烟史的老年肺结核患者，在有效的抗结核治疗过程中再次出现突发咳嗽和痰中带血，刺激性咳嗽，呼吸困难，与咳嗽无关的局限性、持续性胸痛，声音嘶哑；②在有效的抗结核治疗过程中肺部病灶增大，或出现新病灶及发展较快的肺不张或反复阻塞性肺炎；③老年肺结核患者出现血性胸水，短期内增长迅速，抗结核治疗无效；④有效的抗结核治疗后仍有不规律的发热、骨关节疼痛或骨质破坏。因此凡吸烟>400支/年，临床上有刺激性咳嗽、血痰、胸痛等症状，X线检查胸部有异常阴影的患者，尽管已确诊为肺结核或肺癌，仍不能排除肺结核合并肺癌的患者，均应认真的阅片，将病灶及周围征象结合病史作全面的分析，在常规做抗酸杆菌检查的基础上，还应进一步作细胞学、纤支镜活检等检查，可以及时明确诊断，减少误诊和漏诊，提高肺结核合并肺癌的诊断，从而为及早合理治疗打下基础。

参考文献

［1］ 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-7.

［2］ Brenner AV, Wang Z, Kleinerman RA, et al. Previous pulmonary diseases and risk of lung cancer in Gansu province, China. Int J Epideniol,2001,30（1）:118-124.

［3］ Shriai R, Ohnishi T, Miyamoto J, et al. Two cases of multiple primary cancer involving the lung with old pulmonary tuberculosis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2000,38（3）:211-216.

［4］ 中华医学会结核病分会.肺结核诊断和治疗指南.中华呼吸和结核杂志,2001,24:70-74.

［5］ 覃红娟，劳献宁，刘秋玲，等.肺结核并存肺癌59例分析.临床肺科杂志，2007，12（3）：233-234.

［6］ 陈子丹，肖和平，史宏彰.肺癌合并肺结核54例临床分析.中国防痨杂志，2005，27（3）：162-164.

［7］ 刘晓红，潘克梗，无殷，等.肺结核合并肺癌临床分析.北京医学，2006，28（2）：81-83.

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