以糖尿病为首发的胰头癌误诊1例

【关键字】 糖尿病； 胰头癌； 误诊

中图分类号 R256.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）18-0152-02

1 病例介绍

患者，男，75岁，因“皮肤巩膜黄染1周余”入院。1周前，患者无明显诱因出现皮肤巩膜黄染、尿黄、陶土色大便，无畏寒、发热、腹痛、腰痛、酱油色尿等不适。既往慢性乙肝病史10年。40余天前，患者因“烦渴、多饮、多尿10余天”入住某医院内分泌科，随机血糖16.2 mmol/L，尿糖4+，尿酮2+，肝功能正常，明确诊断为“2型糖尿病并酮症”，予“二甲双胍、阿卡波糖及甘精胰岛素”控制血糖，多次复查，提示血糖控制良好出院，病程中体重下降约5 kg。家族史等无异常。入院查体：慢性病容，全身皮肤、巩膜中度黄染，胸前可见毛细血管扩张及蜘蛛痣，可见肝掌。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肝区无叩痛，Murphy（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。肝功能ALT 109.17 U/L，AST 103 U/L，TB 270.11 μmol/L，DB 185.60 μmol/L，乙肝两对半：HBeAb、HBsAg、HBcAb阳性，HBV-DNA<1000 IU/ml，甲丙戊丁抗体阴性，自免肝抗体全套阴性，肿瘤标志物：CA199 47.42 U/ml。患者乙肝病毒量为阴性，不考虑乙肝活动所致的肝功能损害，完善上腹部MRCP及增强CT示：胰头占位并低位胆道梗阻，肝内胆管扩张，胆囊积液，少量腹水。转入笔者所在医院肝胆外科，考虑诊断“梗阻性黄疸：胰头癌”，已失去手术机会，予保肝治疗，肝功能无明显好转，考虑到患者身体状况不能耐受较大手术，行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）术通畅引流胆汁，术后3 d，复查生化：ALB 25.60 g/L，降低；ALT 53.70 U/L，升高；IBIL 193.10 μmol/L，升高；DBIL 198.10 μmol/L，升高；TBIL 391.20 μmol/L，升高。后因患者家属放弃治疗，未予进一步确诊病因。

2 讨论

2.1 临床特点

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，起病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率不足5%[1]，其发病率在全球范围内逐年上升。美国2010年统计数据，胰腺癌在该国恶性肿瘤中占第10位，死亡率却高居第4位。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势，近20年发病率增长约6倍。我国2006年肿瘤登记数据进行全面分析：胰腺癌发病率占各个部位恶性肿瘤的第7位，病死率位居恶性肿瘤第6位。胰腺癌诊断时往往已是晚期，失去手术时机，能施行手术的患者只有15%～20%[2]，故早期诊断和综合治疗是改善预后的关键。早在19世纪早期，人们即认识到胰腺癌与糖尿病的关系。糖尿病患者中胰腺癌的发病率明显高于普通人群，而胰腺癌患者中高达80%的患者于肿瘤发生早期出现糖耐量异常，合并糖尿病患者可达30%～40%，且多为病程小于两年的新发糖尿病[3-5]，还有部分患者可能以糖尿病为唯一表现[6]。巫协宁[7]的研究将以糖尿病为首发或唯一表现的胰腺癌早期征象归纳如下：（1）患者年龄较大；（2）有新近起病的糖尿病（数月～2年），胰腺癌与糖尿病的发生有时间关联；（3）缺乏糖尿病家族史；（4）不肥胖，体重指数（BMI）在正常范围内或有体重减轻；（5）需胰岛素治疗；（6）尚未出现胰腺癌的临床症状。胰腺癌与糖尿病存在明显的相关性，糖尿病可能是胰腺癌的一种临床表现，对于新发老年糖尿病患者，应高度警惕可能为胰腺癌发生的早期信号。

2.2 误诊分析

2.2.1 诊断思维局限 专科医生诊断时往往仅考虑专科疾病和常见病，对于专科症状典型的患者未进一步完善相关检查除外其他病因所致的类似临床表现，造成临床诊断失误。

2.2.2 临床表现缺乏特异性 胰腺癌以老年患者居多，起病隐袭，临床表现复杂，早期胰腺癌常没有特异性症状和体征，早期以上腹饱胀、腹痛以及无痛性黄疸为主要症状，晚期多出现消瘦、发热及消化道出血。有的仅以糖尿病为唯一表现，只有当肿瘤足够大，影响胃肝或邻近器官功能才会出现症状，该患者以糖尿病为主要首发表现，因肝功能正常导致未予重视及进一步完善上腹部B超等检查，而单纯的以糖尿病治疗，后出现皮肤、巩膜黄染及肝功异常后再次入院完善相关检查后才发现有胰头癌，从而造成误诊。

2.2.3 误诊预防 各级医师要提高对胰腺癌的认识，认真询问病史，仔细进行体格检查，对临床资料进行综合分析，完善相关检查，并和其他相关疾病进行鉴别诊断，避免误诊、漏诊、误治，如在临床中凡遇到以下情况应考虑胰腺癌可能：（1）50岁以上老年人初发糖尿病或治疗过程中血糖出现异常波动；（2）糖尿病患者积极降糖治疗效果不佳，出现进行性消瘦明显；（3）治疗过程中患者出现腹痛、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、便秘症状，尤其出现无痛性黄疸。此外建议将肝胆胰腺B超作为2型糖尿病患者常规检查，尤其是年龄较大，病程小于两年的新发展糖尿病患者，以减少胰腺癌的误诊率。

参考文献

[1]Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2008[J].CA Cancer J Clin，2008，58（2）：71-96.

[2]Zuckerman D S，Ryan D P.Adjuvant therapy for pancreatic cancer；a review[J].Cancer，2008，10（112）：243-249.

[3]Chan S T，Leibson C L，Rabe K G，et al.Probability of pancreatic cancer following diabetes：a population-based study[J].Gastroenterology，2005，129（9）：504-511.

[4]Pannala R，Basu A，Petersen G M，et al.New-onset diabetes：a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Lancet Oncol，2009，10（1）：88-95.

[5]田力，曾繁利，季德刚，等.胰腺癌与糖尿病相关性分析[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（7）：508-511.

[6]李兆申.胰腺癌早期诊断研究的现状与展望[J].解放军医学杂志，2009，34（1）：7-9.

[7]巫协宁.胰腺癌与糖尿病[J].中华消化杂志，2009，29（5）：359-360.

（收稿日期：2013-02-28） （编辑：何玉勤）

推荐访问： 误诊 首发 糖尿病 胰头癌

---