肠梗阻的超声诊断与临床价值

摘要目的：通过28例肠梗阻病例进行回顾性分析，探讨肠梗阻的主要超声表现及其意义。方法：18例肠梗阻患者同时行超声检查及X线检查，20例手术证实，8例非手术临床治疗证实。结果：18例超声诊断和X线检查均同时诊断为肠梗阻，其中2例超声检查发现肠梗阻早于X线检查。4例超声诊断肠梗阻，4例X线诊断肠梗阻。结论：超声诊断肠梗阻原理是基于肠腔内积液而显示扩张肠管，X线检查诊断肠梗阻是基于肠腔内积气而显示扩张肠管和液平面。因此，两种影像学检查具有很好的互补性。特别是绞窄性肠梗阻病例，超声检查优于X线检查，对于部分肠梗阻，超声检查可确立病因诊断。

关键词超声X线肠梗阻临床

肠梗阻是一种具有病因复杂、病情多变、发展迅速等特点的外科急腹症之一。若处理不当可造成严重后果。X线检查对确定肠梗阻的存在与否帮助很大。近年来随着超声诊断的普及和临床应用，对肠梗阻的诊断，因为成像原理及影响因素的不同，在肠梗阻上超声诊断和X线检查具有很好的互补性，显示其重要的诊断价值。本文通过我院应用超声诊断28例肠梗阻病例进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2009年12月～2010年12月收治肠梗阻患者28例，同时经超声检查和X线检查，其中男18例，女10例；年龄15～68岁，平均43岁；起病时间5小时～6天。患者以腹部疼痛、腹胀、恶心、腹部包块等临床表现申请超声检查。

方法：应用仪器为飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪。肠梗阻状态下，肠腔内积气、积液干扰超声检查，采用正确的检查方法有助于肠梗阻诊断及病因的检出。按一定顺序不间断地扫查全腹，如自右上腹→左上腹→左下腹→回盲部，继而沿大肠走行扫查，远端梗阻时需重视两侧腋后线扫查，寻找梗阻部位。识别大肠和小肠，扫查至回肠末端，寻找回盲瓣，以判断梗阻的大致水平。沿扩张肠管追踪，观察肠管蠕动状态，特别注意有无反流，并寻找其起始点。扫查时需注意加压与侧动探头，以减少气体干扰。发现异常肠管回声，冻结图像，测量肠管内径、肠壁厚度，并实时观察肠管形态、黏膜皱襞、肠蠕动情况等。所有病例均同时行X线检查。

结果

本组28例患者中，机械性肠梗阻20例(其中绞窄性肠梗阻6例)，麻痹性肠梗阻8例，所有病例均行X线检查和超声检查，20例手术证实，8例非手术临床治疗证实。18例超声检查和X线检查均诊断为肠梗阻，其中1例因剑突下突发剧痛5小时，行彩超检查肝胆胰时发现中腹部肠腔积液，肠壁增厚而疑诊肠梗阻，而同时行X线检查仅见部分肠胀气，3小时后X线复查始发现液平面，手术证实该例患者为小肠型肠套叠。4例超声检查分别诊断为绞窄性肠梗阻、肠套叠，而X线检查表现为部分肠胀气，4例X线检查诊断为肠梗阻而超声表现为大量肠腔积气而未能显示扩张肠管。28例肠梗阻病例中超声明确病因诊断6例，其中肠套叠3例、结肠肿瘤1例、急性阑尾炎穿孔所至肠麻痹1例，嵌顿疝1例。

讨论

肠梗阻临床上以腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便为特点。其主要病因为各种原因致肠内容物通过障碍，可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血管性肠梗阻。

声像图表现：肠梗阻患者，因各种原因造成的肠管的不通，可有不同程度的梗阻表现，超声可以显示肠腔及场内液体潴留情况，超声可见，除肠腔扩张外，肠腔内的积气、积液，肠壁变薄，肠腔内有气体的强回声、液性无回声及肠内容物的杂乱光点、絮状物或不规则团块，多个完全充满液体的扩张肠管形成多囊状液性暗区，梗阻处肠黏膜水肿、肠壁增厚，肠蠕动增强、减弱或消失，部分肠管出现逆蠕动，有时可见肠内容物的快速往返运动，腹腔内可见液性暗区，小肠扩张＞3cm，结肠扩张＞5cm。适时观察肠管蠕动状况，有助于区分机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。但在肠腔大量积气、肠腔内充满粪便、肠腔积液不明显时容易漏诊，需要结合X线检查进行诊断。对某些肠梗阻，超声可作出病因诊断，如肠肿瘤时表现为“假肾征”或“靶环征”，肠壁增厚，肠套叠时表现为横断面图像显示为多层的“同心圆征”；纵断面呈多层的平行肠管，呈“套筒征”，肠蛔虫时表现为肠内条索状物等，但肠扭转、肠粘连等不易由超声发现。

机械性肠梗阻部位判断：肠梗阻的部位不同其临床表现亦不同，可根据不同部位的肠管的解剖特点来判断梗阻的部位，小肠梗阻可分为高位与低位，其主要表现为小肠扩张。低位小肠梗阻为全部的小肠扩张，高位表现为上腹部与左腹部的小肠扩张，即是空肠扩张，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部，根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为高位还是低位小肠梗阻。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。梗阻早期，超声较易判断扩张小肠的部位，而在梗阻后期，则难以判断空肠与回肠的明确界限。扩张小肠迂曲，结肠直行位于腹周，两者易识别。

区分单纯性和绞窄性肠梗阻：肠梗阻中急需解决的问题是判断肠道血运有无障碍，亦及判断肠梗阻是单纯性还是绞窄性。特别是在临床诊断不清时更有意义。因为肠管绞窄后由于肠腔的粘连扭转，会造成肠壁缺血、缺氧，张力低下，管腔明显扩张，肠腔内渗液过多，在声像图上表现为闭袢肠管为全腹扩张最大的肠管，其内肠气稀少，肠蠕动消失，腹腔内可见液性暗区，如伴中量腹水，或腹水迅速增加，可视为肠坏死征象，粘连坏死的肠管失去正常的形体，扭曲呈团块状，与肠占位性病变难以鉴别，彩超可以鉴别，彩色多普勒检查(CDFI)可见坏死肠管无血流信号。术中发现肠管蠕动消失，肠系膜搏动消失，肠壁变黑，为肠坏死的指标，而单纯性肠梗阻一般在起病数天后才可出现腹腔积液。肠套叠时则可见套叠肠管呈“套筒征”、“同心圆征”而明确诊断。

麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻多继发于腹膜炎及腹部手术后，临床表现为弥漫性腹胀，持续性、非绞痛性腹痛，肠鸣音消失，超声可见肠管扩张，肠蠕动减弱，甚至消失，长时间机械性肠梗阻肠蠕动减退或消失，易误诊为麻痹性肠梗阻，结合病史及临床表现可鉴别。

超声诊断价值：肠梗阻不难诊断，梗阻的原因以晚期癌肿最常见，占半数以上，呈环形浸润肠壁引起大肠梗阻，其次为乙状结肠过长、系膜基部蠕动紊乱，肠管环肌持续痉挛所致急性肠套叠。肠道息肉、平滑肌瘤、肠血吸虫性息肉，术后肠粘连、肠外肿瘤、粪石等亦可引起肠梗阻。急性肠梗阻时梗阻部位肠蠕动增强，肠鸣音亢进，肠管扩张，场内充满内容物、气体等，从而使肠壁变薄，血管受压，长时间会引起肠管的缺血坏死。肠管膨胀，以致腹压上升，膈肌抬高，下腔静脉回流障碍。大量的液体不能吸收而潴留于肠腔或者渗出。梗阻段以下部位肠管瘪陷，故此时的梗阻部位位于扩张与瘪陷肠管的交界处。主要根据其特有的临床症状、体征，结合X线检查可发现肠管充气扩张和液平面。不同部位的肠梗阻因为梗阻肠管的解剖特点等会有不同的临床表现及超声表现，X线对于肠腔积气比较敏感，超声对于肠腔的扩张、积液、管壁等的变化情况比较直观，两者可以相结合进行诊断，但仍有部分病例临床表现不典型或为剧烈腹痛、其他疾病而忽略了肠梗阻的的其他症状，加之X线检查未见液平面以至临床诊断困难。所以两者可以起到互补的作用，特别是部分绞窄性肠梗阻，由于闭袢肠管内气体极少或无，其内全为绞窄后渗血充满，X线检查虽然部分可以在周围充气肠管对比下显示“假肿瘤征”，但此征象不易肯定和确认，并且不能显示腹腔积液，同时少数绞窄性肠梗阻X线检查可无阳性发现。而超声检查则可直接显示扩张积液的闭袢肠管，无蠕动，并同时发现腹腔血性渗出液，CDFI显示肠壁无血流信号，从而提示绞窄性肠梗阻的诊断，因此，对闭袢性肠梗阻的诊断，超声检查则优于X线检查。肠梗阻的诊断，过去临床医生习惯于用X线辅助诊断，随着超声仪器性能的不断改进，实时超声检查已广泛应用于肠道各种疾病的检查。因此，我们认为有肠梗阻症状的患者应同时进行X线检查及超声检查，以防漏诊、误诊。超声诊断方法简便、安全无损伤，可重复操作，图像直观、清晰，诊断可靠，同时部分病例可作出病因诊断，从而弥补了X线检查不足，应得到广泛推广应用。

参考文献

1张爱宏,段学蕴,曹铁生.现代实用超声诊断学.北京:中国医药科技出版社,2006:5.

2周永昌,郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社,1996:953.

3刘惠芳.X线诊断学.济南:山东科学技术出版社,1980:346-347.

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