98例术后粘连性肠梗阻临床诊治分析

[摘要] 目的 探讨术后粘连性肠梗阻的临床特点、诊断及治疗。 方法 收集我院普外科2011年12月～ 2013年11月收治的98例术后粘连性肠梗阻患者的临床资料并进行分析。 结果 98例中，保守治疗92例痊愈，痊愈率94%，6例中转手术治疗。98例中，既往上腹部手术史者29例，下腹部手术史69例。74例发生在冬春季节。 结论 术后粘连性肠梗阻患者多可通过保守治疗治愈；术后粘连性肠梗阻病例中，既往下腹部手术史者明显多于上腹部手术史者。冬春季节多发。

[关键词] 术后粘连性肠梗阻；保守治疗；手术；诊治； 分析

[中图分类号] R656.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-201-03

肠梗阻是外科常见的病症，凡肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，则属于肠梗阻。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱。粘连性肠梗阻占所有肠梗阻的20%～40%，其中70%～80%有腹部手术史[1]。随着腹部手术日益增多，粘连性肠梗阻所占的比率将越来越高[2]。因此深入研究术后粘连性肠梗阻的临床特点、正确诊断及选择合理的治疗手段将成为外科医师必须面临的问题。本研究对我院普外科2011年12月～2013年11月收治的术后粘连性肠梗阻病例进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组98例均为住院患者，其中男52例，女46

例，年龄19～78岁，平均51.8岁。所有患者均有手术史，其中胃手术21例，脾切除手术8例，阑尾手术23例，妇科手术33例，直肠手术13例。术后至发病时间为1个月～40年不等。见表1。

1.2 纳入标准

诊断标准参照普通高等教育第7版教材《外科学》，既往手术史。临床表现主要为腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便。体格检查：腹部有不同程度的膨隆及压痛，听诊肠鸣音活跃或亢进。X线检查：腹部立位片可见多个大小不等液气平面。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 禁食水、胃肠减压、肠外营养并维持水、电解质及酸碱平衡；常规应用抗生素预防感染，适当应用解痉药物。

1.3.2 中医治疗 复方大承气汤（生大黄20g，芒硝20g，川厚朴15g，枳壳15g，炒莱菔子15g，枳实10g，桃仁9g，赤芍15g）以荡涤肠腑、攻下通便为主，并具有理气开郁、活血化瘀之功[3]。中药煎水至400mL左右，温凉后按200mL保留灌肠bid长期应用直至症状缓解。

1.3.3 物理疗法 腹痛、腹胀患者应用“特定电磁波治疗器”（重庆中芝医用仪器有限公司，型号：CQ-BS6）进行腹部理疗，30min bid应用，消炎镇痛、活血化瘀、减少渗出、加强新陈代谢、促进上皮细胞生长等作用。

1.4 疗效评价[4]

痛、呕、胀、闭消失，以肛门恢复每日排气或排便，肠鸣音恢复正常，腹部软，恢复饮食后梗阻不再出现，腹部透视无气液平面为治愈标准。

2 结果

98例中，保守治疗92例痊愈，痊愈率93.88%，6例中转手术治疗。既往上腹部手术史者29例，下腹部手术史69例。74例发生在冬春季节。

3 讨论

肠梗阻是腹部外科中常见的一种疾患，在急腹症中居第3位，其中粘连性肠梗阻占有相当比率，其中绝大多数由手术所引起。因此对手术所致粘连性肠梗阻的研究将会为更多的患者解除痛苦。

3.1 治疗方法的选择

虽然对于粘连性肠梗阻治疗的研究有史已久，但是目前对于术后粘连性肠梗阻的治疗仍存在争议。有研究表明，采取保守治疗方案治疗粘连性肠梗阻的总体治疗效果要比手术治疗产生的效果更加明显[5]。也有研究表明，对粘连性肠梗阻患者的症状表现进行严密的观察了解，对病情进行整体综合诊断，及时进行手术治疗才是真正提高治疗效果的重要方案[5]。本研究所选98例均优先采用保守治疗，西药输液与复方大承气汤灌肠同时进行，具有西药快速改善症状及纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的特点。同时复方大承气汤中大黄泻热导滞，炒莱菔子消食除胀，厚朴行气燥湿，芒硝润肠通便，桃仁活血化瘀以防止梗阻致局部血瘀引起组织坏死。诸药相合，共奏峻下热结之功[3]。治愈率高达94%，只有6例中转手术治疗。由此可见，保守治疗，西药及传统中药方剂复方大承气汤结合治疗术后粘连性肠梗阻将更加有效。

3.2 手术时机的选择

尽管目前临床医师一般会选择保守治疗，对于绞窄性肠梗阻及长期保守治疗无效的病例，及时中转进行手术治疗已成为共识。但对于保守治疗过程中未出现绞窄的病例进行保守治疗的最长时限又成为临床医师面临的一大难题。目前多数人认为如果保守治疗24～48h症状无缓解，不管有无绞窄性肠梗阻的表现，均应予以手术治疗，从而防止演变为绞窄性肠梗阻或长期消耗以致需行手术治疗时徒增手术的风险[6]。也有人认为只要保守治疗有效，就应该尽可能延长保守治疗时间，这是因为手术治疗粘连性肠梗阻后再次发生粘连的面积就会增大，程度也会加重[7]，但是保守治疗的最长期限仍没有明确定论。本研究治愈患者中最短保守治疗时间为1d，最长保守治疗的时间为3周，平均6d。这可能更需要临床医师在保守治疗过程中严密观察患者腹部症状、体征及必要的辅助检查，以便更恰当调整治疗方案，以免贻误手术时机。

3.3 手术部位对于粘连性肠梗阻发生率的影响

粘连性肠梗阻最常并发于腹部手术后，其中以阑尾炎和盆腔手术最多，其次为直、结肠术，再次为胃、脾脏等手术[8]。本研究亦发现类似规律，在所选病例中，下腹部手术即阑尾、妇产科及直肠手术所占比例最大，而上腹部手术即胃、脾脏手术所占比例小。可能的原因是下腹部小肠更为游离，易因周围炎症反应而改变其正常解剖位置。可见下腹部手术粘连性肠梗阻的预防形势更为严峻。

3.4 术后粘连性肠梗阻发生的季节分布

有研究表明，术后粘连性肠梗阻的发生与季节变化有关[9]，本研究发现冬春季发生术后粘连性肠梗阻的机率较大，夏季发生肠梗阻的机率较小。具体原因尚无明确定论，可能与冬春季节天气寒冷、空气干燥通过影响交感神经继而干扰正常的肠道功能引起肠梗阻疾病发生[9]。另外中国传统节日—春节前后多进食诸如高脂低纤维食物，减缓胃肠道蠕动，易诱发肠梗阻。

3.5 粘连性肠梗阻的预防

粘连是因为腹膜和浆膜细胞接受刺激，从而产生纤维素和渗出血，手术、缝合带来的刺激和局部缺血使得新生毛细血管生长旺盛，腹膜和浆膜面的粘连产生[10]。绝大多数引起腹腔粘连的原因与手术有关，所以预防的关键主要在于改进手术操作技术。手术操作应轻柔，同时应注意保护肠管，尽量少提肠管到腹腔外操作，避免腹腔缺血，同时避免浆膜面损伤。避各种异物进入腹腔内，特别要注意防止肠管和胃内容物外溢造成的腹腔内炎症和感染，同时防止血块存留腹腔和异物带入腹腔内[11]。众多学者探索于粘连性肠梗阻的预防，但总体效果均不理想。迄今为止，肠粘连一直没有得到良好的解决，对于临床防止肠粘连的预防性药物仍然存在广泛争议，对于接受腹部手术的患者，并没有相关的建议或临床指南[12]。目前临床上预防肠粘连的主要手段是建立屏障，但其效果仍存在争议[13]。因此继续研究术后粘连性肠梗阻的机理及探索有效预防或减少粘连的方法的脚步将不会停止。

总之，随着术后粘连性肠梗阻患者的增加，科研方法及技术的发展，对其研究的更加深入，粘连性肠梗阻必定能得到有效控制。

[参考文献]

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[2] 李洪明，刘林.86例粘连性肠梗阻的治疗探讨[J].四川医学，2012，33（3）：523-524.

[3] 陈清海.中西医结合治疗粘连性肠梗阻60例[J].天津中医药大学学报，2013，32（1）：17-19.

[4] 罗海.腹部术后并发肠梗阻治疗[J].药学与临床，2013，7（3）：62-63.

[5] 王彬.粘连性肠梗阻70例治疗体会[J].中国医药指南，2013，11（5）：502-503.

[6] 屠义梅，张乃臣.粘连性肠梗阻的手术治疗时机[J].河北医药，2013，35（19）：2972-2973.

[7] 潘清文，叶永生，袁远程，等.肠切除治疗术后粘连性肠梗阻82例临床治疗体会[J].中国医药指南，2012，10（8）：357-358.

[8] 刘晓清.腹部手术后粘连性肠梗阻89例治疗分析[J].山西医药杂志，2013，42（2）：205-206.

[9] Hiki N，Takeshita Y，Kubota K，et al. A seasonal variation in the onset of postoperative adhesive small bowel obstruction is related to changes in the climate [J]. Dig Liver Dis，2004，3（3）：125-129.

[10] 梁建军.术后粘连性肠梗阻保守治疗68例治疗体会[J].吉林医学，2011，32（24）：5066-5067.

[11] 张海峰.粘连性肠梗阻90例治疗与分析[J].基层医学论坛，2013，17（11）：1372-1373.

[12] Schnüriger B，Barmparas G，Branco BC，et al. Prevention of postoperative peritoneal adhesions：a review of the literature [J]. Am J Surg，2011，201（1）：111-121.

[13] 孔令源，李俊生.肠粘连的形成机制及其预防[J].医学综述，2013，19（3）：407-410.

（收稿日期：2014-04-04）

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