胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展

【摘要】 胫骨平台骨折属于高能量损伤所致的一种关节内骨折，合并软组织严重损伤等一系列并发症。倘若临床未妥善处理胫骨平台骨折，有可能造成膝关节功能障碍，晚期或引发膝关节退行性变。本文就胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展作一综述，希望对胫骨平台骨折的诊断及治疗有所指导和帮助。

【关键词】 胫骨平台骨折； 影像学诊断； 非手术治疗； 手术治疗

中图分类号 R682 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）15-0158-03

【Abstract】 Tibial plateau fracture is a kind of intra-articular fracture derived from high-energy injury with a series of complications associated with severe soft tissue injury.If tibial plateau fracture is not properly treated，it may cause the dysfunction of the knee joint，or cause the degeneration of the knee joint at later period.This article reviewed the progress in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures，we hope it will have some help and guidance for the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures in the future.

【Key words】 Tibial plateau fracture； Imaging diagnosis； Non-surgical therapy； Surgical treatment

First-author’s address：The People’s Hospital of Binyang County，Binyang 530405，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.15.087

胫骨平台骨折是关节内骨折中发生率较高的一种骨折，治疗难度较大，临床处理不当或引发关节功能障碍、创伤性关节炎及膝内外翻畸形等问题。胫骨平台骨折往往伴有软组织挫伤、开放损伤、神经血管损伤或深静脉血栓形成等合并症，均对患者康复产生不良影响[1]。随着临床诊疗技术的快速发展，胫骨平台骨折诊断与治疗也有了新的进展。笔者从胫骨平台骨折影像学诊断、非手术治疗及手术治疗的研究进展展开如下综述。

1 胫骨平台骨折的影像学诊断

临床用于检查诊断胫骨平台骨折的影像学手段较多，其中DR技术手段简单易行，成像速度较快且操作方便，成为首选方法[2]。DR技术可清晰扫查两侧平台面骨折，但对于胫骨平台后部骨折的扫查尚存在一定难度，对于关节塌陷程度及移位方向也无法予以充分显示，其图像显像可能受到各种不确定因素影响而存在成像不足的问题，影响临床诊断。临床常需通过螺旋CT多平面扫描重组及三维重建来观察评估平台劈裂塌陷的准确位置，确定塌陷范围及程度，获取具体、全面、逼真、立体的胫骨平台图像，并对骨结构空间位置变化、移位方向、骨面骨折线走行予以全面显示[3]。与DR检查相比，螺旋CT在诊断骨折分型方面优势更突出。MRI可基于异常信号将骨折部位准确显示出来，同时也可查到骨挫伤及软骨下线样骨折，并且对韧带组织及半月板损伤情况予以明确显示。因此实际条件允许的情况下应开展MRI检查，以便于更好更全面地诊断及支持治疗方案的选择，并指导术中对膝关节结构的探查处理[4]。总的来看，临床应全面评估胫骨平台骨折患者伤情，术前通过X-ray、MRI扫查及CT重建是极为必要的。骨折诊断分型对手术方案的选择及预后判断具有重要指导意义。基于X线片的Schatzker分型最常用，但对胫骨后髁冠状面骨折并未描述。罗从风等基于CT影像首先提出三柱分型，将后侧冠状位骨折归为后柱骨折，对临床治疗提供进一步指导。现有国内学者认为应将胫骨平台后髁骨折分为后内象限骨折和后外象限骨折，理由是二者之间存在明显不同：（1）二者均可单独发生，也可同时发生；（2）骨折形态有差异，后内者多为劈裂骨折，后外者多存在塌陷；（3）手术入路不同；（4）内固定机制不同；（5）对预后影响不同，后内侧骨折对功能影响更大。目前尚无一种诊断分型能全面描述所有类型的胫骨平台骨折，临床实践发现加用CT检查可提高Schatzker分型的可信度，能更好了解骨折形态特点，使临床工作者能更好地制定治疗方案。

2 胫骨平台骨折的非手术治疗方案

通常情况下低能量损伤者采用非手术治疗方案成功率较高，但用于救治高能量损伤病例效果不佳，这是由于高能量损伤往往造成骨折粉碎，移位明显，且关节面骨折块塌陷、嵌插，在无软组织覆盖的情况下难以实现单纯手法复位或牵引复位，导致骨折复位不佳，关节面存在永久性阶梯错位，关节稳定性丧失，有较大概率诱发创伤性关节炎[5-6]。一般来说，非手术治疗方案分为手法复位、牵引疗法、石膏固定、可控膝关节支具的应用等，其治疗手段具有较大的局限性，因此临床归纳了非手术方案用于胫骨平台骨折治疗的适应证如下：（1）不完全骨折或无移位骨折；（2）合并严重内科疾病；（3）外侧平台骨折轻度移位者；（4）胫骨平台骨折移位但关节稳定性尚可；（5）部分不稳定骨折合并骨质疏松的高龄患者；（6）伴有脊髓损伤；（7）合并进行性骨质疏松症；（8）部分枪击伤；（9）开放性骨折严重污染者；（10）骨折部位感染[7-8]。

3 胫骨平台骨折的手术治疗方案

3.1 手术入路

手术入路对患者术后的疗效有很大影响，因此需要慎重选择。传统的胫骨平台手术入路主要有：胫骨前外侧手术入路，膝内侧或前内侧手术入路、膝前正中手术入路和联合入路。选择膝内外侧双侧入路手术切口对于患者的骨折复位及内固定放置具有一定优势，能对内、外侧骨折分别进行复位固定，但这种入路风险较大，切口间的皮瓣易坏死，且容易出现感染。膝前正中入路切口，能够提供良好的手术视野，患者的胫骨关节面、交叉韧带及半月板都能够较好显露出来，但这种手术入路对皮下软组织的剥离面积较大，术后出现皮下组织液化坏死的概率较高。胫骨前外侧入路是标准的胫骨平台骨折手术入路，但其存在手术野暴露不充分的缺点，特别是对平台后外髁骨折未能进行良好显露及复位固定。对胫骨后外侧平台骨折的显露在传统的手术中主要是采取以下两种方法：（1）采用前外侧入路切口，由前外侧切口对其后外侧骨块进行探查、复位，但该方法并不能直接将后外侧骨块显露出来，治疗效果一般。（2）采用腓骨截骨方法显露后外侧骨折断端，这种治疗方法能够获得良好的疗效，但创伤过大，可能会对邻近血管神经造成损害。近年来，不同学者对胫骨后外侧骨折提出了很多改良入路，例如：褚旭东等专家采用以腓骨小头上方为手术入路，对胫骨平台后外侧髁骨骨折进行治疗，得到的疗效良好；Johnson等专家采用Tscherne-Johnson手术入路，对患者的Gerdy结节进行截骨外翻手术，显露胫骨后外侧平台，也得到了较好的疗效。另外，还有报道指出，运用后路倒L形手术入路，从胫骨后侧将胫骨平台双髁暴露出来，直接复位骨折并以支撑钢板固定，这种手术入路能够缩短手术时间，并减小患者的术中失血量。

3.2 切开复位内固定

胫骨平台骨折手术治疗方案中，切开复位内固定的应用较为广泛，其手术目的在于骨折复位、促使膝关节力线的良好恢复，进而确保膝关节功能恢复，其中膝关节功能恢复最为重要[9]。临床除牢固固定骨折以促进愈合外还应对胫骨平台关节面予以解剖复位，允许患者早期开展肢体主动、无痛锻炼，降低骨折并发症情况。目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、解剖锁定钢板等进行固定。单纯外侧平台骨折，骨折块较小，可用拉力螺钉固定。骨折块较大、较粉碎者使用解剖支撑钢板固定较为稳固。明显粉碎骨折、双髁骨折常需双钢板固定或锁定钢板固定。常规钢板内固定方案通常侧重于骨折固定效果，强调固定稳定性，但忽视了骨生物学因素，例如手术切口较大、软组织损伤大、骨折端血供受到严重破坏、暴露范围广等[10-11]。相比于常规坚强内固定治疗原则，微创经皮钢板固定处理方案的核心理念是保护骨生物学环境以促进骨折愈合，特别强调对骨折断端血供情况的保护，其基于内固定支架这一概念，通过间接复位技术和肌腱复位效果实施骨折复位，通过特殊设计钢板桥接并固定骨折部位，骨折处血供得到有效保留，骨折愈合更快，感染几率大大降低[12]。早期临床研究表明，在胫骨平台骨折治疗中采用微创内固定系统钢板（LISS）效果极佳，术后患者骨折愈合率明显高于同期对照组，并发症发生率相对较低，关节稳定性与关节功能恢复良好，效果满意[13]。生物力学实验发现，钢板螺钉固定Schatzker Ⅳ型的支撑稳定性明显优于单纯螺钉固定（P<0.05），然而单纯螺钉固定的应用有其自身特点和优势，临床应重视其手术适应证。应注意的是，单纯螺钉固定对于胫骨平台开放性骨折、粉碎性骨折及压缩性骨折病例并不适用[14]。胫骨平台双髁骨折的固定方法的疗效目前还存在一些争议，有学者通过实验对髓内钉、外侧锁定接骨板及双侧支持接骨板的生物力学进行了分析和比较，发现使用双侧支持接骨板能够给患者提供最大失败负荷，在髁间粉碎骨折时，采用外侧锁定接骨方法得到的治疗效果最差，但使用双侧接骨板的治疗效果最为理想，此外，单纯使用外侧锁定接骨板固定治疗有很高的内侧平台塌陷概率[12]。后来也有学者证实了使用双侧接骨板能够给骨折部位提供更加稳定的生物学环境，并具有较好的固定力度。也有学者在经过对比研究后表明对于合并内侧平台骨折的患者，采用单一的外侧锁定接骨板能够给其运动提供足够的固定强度，并获得良好的疗效，但对于内侧髁合并冠状位骨折的患者，采用单一的外侧锁定接骨板，出现骨折复位丢失的可能性较大，导致这一情况主要原因可能是，锁定钢板无法调整螺钉方向，或者患者内后侧骨折块较小，外侧锁定接骨板无法对其进行有效固定。因此，在局部软组织条件允许时，对这类患者采用双侧接骨板，加强内侧固定，支撑后内侧骨折块。每个患者的胫骨平台双髁骨折均具有其特异性，因此固定物需要根据患者的实际情况进行选择，保证患者能够获得良好的远期疗效。

3.3 外固定支架固定

外固定支架固定用于不宜行内固定手术及难以使用内固定物固定的情况，如全身情况较差、软组织损伤严重、伴有腘动脉损伤和严重粉碎骨折无法固定者，一些常规固定难以获得稳定的骨折，亦需用外固定支架固定。多数情况下，外固定支架固定为临时性使用，待全身情况好转，局部软组织条件允许可改为使用内固定对骨折进行最终的复位固定。

3.4 胫骨成形术

作为一种应力性骨折，衰竭骨折（insufficiency fracture）同时也是隐性骨折中较为特殊的一种类型，骨质疏松是其病理基础。患者因骨质疏松症影响，骨骼强度下降，抵抗力减弱，单纯日常运动甚至轻微外力撞击都有可能引发衰竭骨折，此类患者一般没有明确外伤史。由于胫骨平台属身体承重区，其本质为松质骨，在扭曲力影响下有较大概率发生衰竭骨折[15]。对于发生胫骨平台衰竭骨折的老年患者而言，其临床治疗方案颇有难度，因为难以实现稳定固定这一早期活动的必备条件。文献[16]报道应用经皮骨水泥增强术治疗胫骨平台衰竭骨折患者，通过手术透视支持将导针经皮置入，取套管经导针缓缓打入胫骨平台面下，将骨水泥注入（不渗透至关节）并夯实近端松质骨，患者术后即可负重，且膝关节疼痛明显缓解，术后未出现并发症，随访观察无复位丢失，说明经皮骨水泥增强术用于骨质疏松性胫骨平台衰竭骨折的治疗效果满意。

胫骨平台单纯压缩性骨折可见于关节面各部位，一般以外侧平台中心区域较为常见。此类骨折多属塌陷型，临床处治时首先取支撑钢板固定，复位塌陷部位后取人工骨、自体骨或者异体骨将下方空腔充填。但是传统复位方法和工具无法完美复位关节面，复位后下方空腔过于狭窄，无法将足量的骨填充物植入以提供支撑[17]。在经皮椎体后凸成形术的衍生术式中，球囊扩张胫骨成形术（balloon tibioplasty）是以胫骨成形术为基础的再创造。临床报道了采用可膨胀球囊胫骨成形术复位夯实胫骨平台压缩性骨折，成功复位骨折后取羟基磷灰石材料（可注射型）充填空腔，并视具体情况给予钢板支撑，收到了满意效果[18]。就目前治疗现状来看，球囊扩张胫骨成形术用于胫骨平台压缩性骨折的疗效满意，优势独特，但由于报道病例总数不多，术后随访时间相对较短，尚有待于进一步观察，以评估远期疗效。

3.5 关节镜的应用

由于胫骨平台骨折大多合并半月板、软骨及交叉韧带损伤，复位骨折时还应对此类软组织损伤进行修复。常规开放性手术严重破坏了软组织，创伤较为严重，术后有较大概率发生关节僵硬及感染等并发症。相比于常规开放手术，关节镜支持下胫骨平台骨折复位的软组织损伤修复效果更为确切，其安全性较高，效果满意，值得在临床上推广使用。术者通过关节镜能够对关节胫骨平台骨折类型和解剖特点有直观、清晰的了解，同时还可对半月板、关节软骨及交叉韧带损伤情况做出评估，并将关节内碎屑和创伤血肿彻底清除。此外关节镜还可有效支持半月板修补和切除术、交叉韧带重建或修复术，并可评估骨折固定及复位情况。Jouni等报道了胫骨平台骨折合并髁间棘撕脱骨折病例的治疗效果，术中先用经皮骨撬拨复位塌陷胫骨平台，并楔入松质骨螺钉加以固定，利用关节镜直视支持行交叉韧带下止点撕脱骨折复位内固定，术后2～10年随访证实该方案疗效满意[19]。此外亦有国外文献[20]报道应用关节镜辅助支持修补胫骨平台骨折合并半月板撕裂病例，术后半月板愈合率超过90%。

胫骨平台骨折影响主要负重关节，临床应重视保护患者关节功能，降低肢体功能障碍发生率及致残率。随着现代骨科医疗技术的快速发展，胫骨平台骨折的研究也逐渐深入，其临床治疗理念持续更新。相信随着诊疗技术的改进和完善，胫骨平台骨折治疗方案也将不断优化，获得满意疗效。

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（收稿日期：2016-01-24）

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