2012,ESC《ST段抬高急性心肌梗死治疗指南》解读

1.安徽省明光市中医院内科，安徽明光 239400； 2.安徽省明光市医院内科，安徽明光 239400

[摘要] 本指南对写作过程中所有该领域可利用的证据进行总结和评估，为协助医师在日常实践中对每个不同情况的患者选择最佳诊断或治疗方案。和其他学会及组织一样，欧洲心脏学会（ESC）近年来发表并定期更新了大量指南。

[关键词] 指南；急性心肌梗死；ST段抬高；急性冠状动脉综合征；缺血性心脏病

[中图分类号] R544.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0119-06

Interpretation on 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

CHEN Yan1 CHEN Yabei1 TAO Rongfang2

1.Department of Internal Medicine， Mingguang Hospital of TCM， Anhui Province，Mingguang 239400，China; 2.Department of Internal Medicine， Mingguang City Hospital， Anhui Province，Mingguang 239400,China

[Abstract] This guidelines summarize and evaluate all available evidence—at the time of the writing process—on a particular issue， with the aim of assisting physicians in selecting the best management strategies for an individual patient with a given condition， taking into account the impact on outcome， as well as the risk-benefit ratio of particular diagnostic or therapeutic means. Guidelines and recommendations should help physicians to make decisions in their daily practice. However， the final decisions concerning an individual patient must be made by the responsible physician（s）. A great number of guidelines have been issued in recent years by the European Society of Cardiology （ESC）， as well as by other societies and organizations. ESC guidelines represent the official position of the ESC on a given topic and are regularly updated.

[Key words] Guidelines；Acute myocardial infarction；ST-segment elevation；Acute coronary syndromes；Ischaemic heart disease2012年8月24日欧洲心脏学会更新了《ST段抬高急性心肌梗死治疗指南》[1]。全文52页，作者（工作组成员）23人，ESC实践指南委员会成员22人，文献复习19人，推荐意见170条，参考文献346篇。现将主要内容介绍如下。每条推荐意见后均附有推荐等级（分Ⅰ级：推荐/表示；Ⅱ级： Ⅱa级：应该考虑；Ⅱb级：可被考虑；Ⅲ级：不推荐）及证据级别（由强至弱依次为级别A、级别B、级别C）。

1 急性心肌梗死的定义

全球心肌梗死的统一定义（不包括心肌梗死已行血运重建与陈旧性心肌梗死）[2]：（1）检测心脏生物标志物[最好为肌钙蛋白（cTn）]升高和（或）降低超过参考值上限99百分位值，同时伴有以下内容中的至少一项：①缺血的症状；②新的或可能是新的显著ST-T改变或新发左束支传导阻滞（LBBB）；③心电图（ECG）病理性Q波并有动态变化；④影像学证据显示新的存活心肌丢失，或新发局部室壁运动异常；⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓；（2）心源性死亡伴有提示心肌缺血症状和可能是新的ECG改变或新发LBBB，死亡发生在血液中心脏生物标志物释放之前或（血液）心脏生物标志物值升高之前；（3）冠脉造影或尸检确定的支架内血栓形成相关性心肌梗死，应有心脏生物标志物升高和（或）降低超过参考值上限99百分位值。

2 诊断

2.1 初步诊断推荐（5项推荐）[3，4]

①必须尽快在首次医疗接触（FMC）后进行12导联心电图检查，延迟的目标值≤10minⅠ/B；在高度怀疑为下壁心肌梗死（回旋支闭塞）的患者，应考虑使用附加的后胸壁导联（V7~V9≥0.05mv）Ⅱa/C；所有怀疑为ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的患者必须尽快启动心电监护Ⅰ/B；②在不确定的情况下超声心动图可协助作出诊断，但不应该拖延因此转移至血管造影的时间Ⅱb/C； ③推荐在急性期常规采血进行血清标志物测定，但不应等待检测结果后开始再灌注治疗Ⅰ/C。

2.2 有进行性心肌缺血症状和体征的患者，有下列不典型心电图表现应立即开始治疗[3，4]

①左束支传导阻滞（LBBB）；②室性心律；③没有具诊断价值的ST段抬高、但有持续缺血症状的患者； ④孤立的后壁心肌梗死； ⑤aVR导联的ST段抬高。

3 急诊处理-缓解疼痛、呼吸困难和焦虑

3.1 缓解疼痛、呼吸困难和焦虑（3项推荐）[2，5]

①逐步增加静脉注射阿片类药物的剂量以减轻疼痛Ⅰ/C；②缺氧（SaO2<95％），呼吸困难，或急性心力衰竭患者应给氧Ⅰ/C；③焦虑的患者可考虑镇静剂Ⅱa/C。

3.2 心脏骤停（5项推荐）[2，5]

①所有照顾疑似罹患心肌梗死患者的医疗及辅助医疗人员，必须掌握除颤技术并经过心脏生命支持的培训Ⅰ/C；②对所有疑似罹患心肌梗死的患者推荐在首次医疗接触（FMC）时即启动心电监护 I/C；③对心脏骤停复苏后昏迷或深度镇静的患者适应早期给予治疗性低温Ⅰ/B；④心电图显示为STEMI的心脏骤停患者复苏时推荐立即血管造影以早期（或急诊）PCIⅠ/B， 在ECG未出现有诊断价值的ST段抬高但高度疑似为进行性心肌梗死的心脏骤停幸存者也应考虑立即血管造影以早期PCIⅡa/B。

4 院前护理流程（7项推荐）

①急救团队必须是经过培训的，配备确认STEMI的装备（心电图机和必要的遥测仪），并能进行初始治疗包括溶栓治疗（如适用）Ⅰ/B；院前治疗必须立足于区域网络旨在提供迅速和有效的再灌注治疗，努力使早期PCI提供给尽可能多的患者Ⅰ/B；进行早期PCI的中心必须提供24/7（每天 24h，每周7d）全天候服务，能尽快开始早期PCI，一般应在初次呼叫后60min内开始手术Ⅰ/B；所有的急诊医疗系统、急诊科和冠心病监护病房，必须有1份书面的更新版STEMI管理方案，最好供地区网络共享Ⅰ/C；患者在没有条件进行PCI的医院就诊和在等待转院进行早期或救援PCI时，必须逗留在具适当监控复盖的区域Ⅰ/C；患者转到有条件进行PCI的中心进行早期PCI应该绕过急诊科直接转到导管室Ⅱa/B；②所有参与STEMI患者治疗的医院和急诊医疗系统必须记录和监测延迟的时间并努力实现和维护以下质量目标：①首次医疗接触到第1份心电图≤10min；②首次医疗接触到再灌注治疗时间；③开始纤溶时间≤30min；④早期PCI时间≤90min（≤60min，如果患者症状出现在120min内或直接到有条件进行PCI的医院）Ⅰ/B[6，7]。

5 治疗方面

5.1 再灌注治疗的推荐（4项推荐）

①在所有持续性ST段抬高或新的（或假设为新的）LBBB，症状出现<12 h的适应再灌注治疗Ⅰ/A；如果有持续缺血的证据，即使症状出现可能已> 12h（12~24h）也适应再灌注治疗（最好是早期PCI）I/C；②对于稳定的患者症状发生> 24h，动脉完全闭塞而没有缺血体征（不管是否进行溶栓）的，不推荐常规PCI Ⅲ/A。

5.2 STEMI治疗的重要时间延误（6项推荐）

①FMC至首份ECG及诊断：≤10min；②FMC至纤溶（FMC至针）：≤30min；③早期PCI医院，FMC至早期PCI（门－球时间）：≤60min；④成功溶栓至血管造影：3~24h。

5.3 早期PCI的适应证和程序方面的问题（9项推荐）

5.3.1早期PCI的适应证①如果由一个经验丰富的团队在FMC120min内进行操作推荐早期PCI再灌注治疗优于溶栓 I/A；②重症急性心力衰竭或心源性休克患者适应进行早期PCI I/B。

5.3.2早期PCI程序方面的问题①推荐早期PCI主要是支架置入术（优于单独球囊血管成形术）Ⅰ/A；②如果由经验丰富的桡动脉径路术者施行手术，推荐桡动脉径路应优先于股动脉径路Ⅱa/B；③如果患者没有长期双联抗血小板治疗（DAPT）的禁忌证（如不宜口服抗凝药物，或估计长期出血的风险高），药物洗脱支架（DES）应优先于裸金属支架（BMS）Ⅱa/A；④应常规进行血栓抽吸Ⅱa/B；⑤不推荐常规使用远端保护装置Ⅲ/C；对于无休克的患者不推荐常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）Ⅲ/A。

5.4 药物治疗

5.4.1 早期PCI围术期抗栓药物（17项推荐） （1）抗血小板治疗。①阿司匹林口服如果不能吞咽静脉注射Ⅰ/B；②ADP-受体阻滞剂Ⅰ/A，如普拉格雷 I/B，替卡格雷ⅠI/B，氯吡格雷Ⅰ/C；③早期PCI如无禁忌证可考虑常规使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽，高剂量替罗非班）和普通肝素Ⅱb/B；转院早期PCI的高风险患者可考虑上游（提前）使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（而不是到导管室后才使用）Ⅱb/B；如果血管造影有大量血栓，缓慢或无复流或血栓形成也应考虑使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂作为补救治疗Ⅱa/C。（2）抗凝剂。①急诊PCI必须使用可注射的抗凝剂I/C；②推荐比伐卢定Ⅱb/B或依诺肝素（合并或不合并常规使用GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂）优于普通肝素和GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂合用I/B；③急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠Ⅲ/B；计划行急诊PCI前不推荐溶栓Ⅲ/A。

5.4.2 溶栓（纤溶）治疗（1）溶栓治疗的绝对禁忌证：①既往颅内出血或任何时候原因不明的卒中；②在过去6个月内的缺血性卒中；③中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形；④最近的重大外伤/手术/颅脑损伤（过去的3周内）；⑤过去1个月内胃肠道出血；⑥已知的出血性疾病（不包括月经）；⑦主动脉夹层；⑧在过去24h内进行的不能压迫性穿刺（如肝活检、腰椎穿刺）；（2）溶栓治疗的相对禁忌证：①过去6个月内短暂性脑缺血发作；②口服抗凝治疗；③妊娠或产后1周之内；④难治性高血压（收缩压> 180mmHg和（或）舒张压> 110mmHg）；⑤活动性肝脏疾病；⑥感染性心内膜炎；⑦活动性消化性溃疡；⑧长时间或创伤性复苏；（3）溶栓治疗（16项推荐）：①如果早期PCI不能由经验丰富的团队在FMC后120min内进行，若无禁忌证推荐在症状发生后12h溶栓治疗I/A；②早期（症状出现<2 h）大面积梗死出血风险低的患者，如果从FMC到球囊扩张时间>90 min应考虑溶栓Ⅱa/B；③如果可能，溶栓应在院前处置时开始 Ⅱa/A；④推荐纤维蛋白特异性制剂（替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶）优于非纤维蛋白特异性药物Ⅰ/B；⑤必须使用口服或静脉注射阿司匹林I/B；加氯吡格雷Ⅰ/A；（4）抗凝（血酶）合并溶栓治疗：STEMI患者溶栓治疗推荐给予抗凝剂直到血运重建（如若施行）或住院达到8dⅠ/A。（可用的抗凝剂有：依诺肝素静注继之皮下注射，优于UFHⅠ/A；UFH根据体重调节的剂量静脉推注并滴注Ⅰ/C；链激酶治疗的患者于24h后予磺达肝癸钠静脉推注继之皮下注射 ⅡA/B）；（5）溶栓后一律应转至可进行PCI的中心行溶栓后介入I/A：①当溶栓失败（60min时ST段下降<50％）应立即行补救PCII/A；②当复发性缺血或初始成功溶栓后有再闭塞的证据时适应急诊PCI I/B；③在心力衰竭/休克患者适应紧急血管造影血运重建 I/A；④成功溶栓后应进行血管造影梗死相关动脉血运重建 Ⅰ/A；⑤血管造影术的最佳时机为病情稳定的患者成功溶栓后 3~24h Ⅱa/A。（6）溶栓药物的剂量：链激酶（SK）：150万U，iv，超过30~60min；阿替普酶（tPA）：15mg，静脉推注，0.75 mg/kg（最大50 mg），iv，30min以上，然后0.5 mg/kg（最大35mg），iv，60min以上；瑞替普酶（r-PA）：10U＋10U静脉推注， 相隔30min；替奈普酶（TNK-tPA）：单剂静脉推注。如<60 kg，30mg；60~70kg，35mg；70~80kg，40mg；80~90kg，45mg；≥90 kg，50mg。

5.4.3 抗血小板药和抗凝剂共同治疗的剂量A抗血小板药剂量（ASA；ADP-受体阻滞剂-普拉格雷，替卡格雷，氯吡格雷；GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂-阿昔单抗，依替巴肽替罗非班）。（1）急诊PCI（7项）： ①阿司匹林：负荷剂量为150~300mg口服，如果不能口服80~150 mg，iv，随后的维持剂量（75~100）mg/d。②氯吡格雷：负荷剂量口服600mg，维持剂量为75mg/d。③普拉格雷（prasugrel）：负荷剂量为60mg口服，随后的维持剂量为10mg/d；体重<60kg的患者，建议维持剂量为5mg。> 75岁的患者，一般不推荐使用普拉格雷，如有必要剂量为5mg；④替卡格雷：口服负荷剂量为180mg，随后维持剂量为90 mg，bid；⑤阿昔单抗：0.25mg/kg，iv，和0.125μg/（kg·min）静滴（最大10μg/min）维持12h；⑥依替巴肽：双丸180μg/kg，iv（间隔10min），其次为2.0μg/（kg·min）静滴18h；⑦替罗非班：25μg/kg，iv，超过3min，随后为0.15μg/（kg·min）静脉滴注18h；（2）溶栓治疗（2项）：①阿司匹林：起始剂量150~500mg口服或如果不能口服250mg，iv；②氯吡格雷：如年龄≤75岁负荷剂量为300mg口服，随后的维持剂量为75mg/d。（3）如果没有再灌注治疗（2项）：①阿司匹林：起始剂量150~500mg口服。②氯吡格雷：75mg/d口服。B抗凝剂剂量。（1）急诊PCI（3项）：①普通肝素：如未与GPⅡb/Ⅲa抑制剂合用剂量为（70~100）U/kg静脉推注，如与GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂合用剂量为（50~60）U/kg静脉推注； ②依诺肝素：0.5mg/kg，静脉推注；③比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，继之1.75mg/（kg·min）静脉滴注至术后4h，之后剂量减为0.25mg/（kg·min）如临床需要可维持4~12h；（2）溶栓治疗（3项）：①普通肝素：60 U/kg（最大4000 U）静脉推注，然后由12 U/kg（最大1000 U/h）静脉滴注24~48 h。aPTT目标值为50~70 s或对照值1.5~2.0倍，在3、6、12和24h监测；②依诺肝素：年龄<75岁：30mg静脉推注，15min后每12小时皮下注射1mg/kg直到出院，最多8d。第1、2个剂量不应超过100mg；年龄> 75岁的患者不应静脉推注，开始0.75mg/kg， 第1、2个剂量最大75mg，sc；肌酐清除率<30mL/min的患者，不论年龄，皮下注射剂量一律每24小时一次。③磺达肝癸钠：2.5mg静脉推注，继之2.5mg，sc每日一次共8d或至出院；（3）如果没有再灌注治疗（3项）：①普通肝素：与溶栓治疗剂量相同；②依诺肝素：与溶栓治疗剂量相同；③磺达肝癸钠：与溶栓治疗剂量相同。

6 特殊情况的处理

6.1慢性肾脏疾病患者（估计的肌酐清除率<60mL/min）抗凝剂的初始剂量（11项推荐）

①阿司匹林、氯吡格雷：不需调整剂量；②普拉格雷、替卡格雷：不需调整剂量，对终末期肾脏病/透析患者没有经验；③依诺肝素：推注剂量不需调整，随后的剂量在肌酐清除率<30 mL/min的患者，皮下注射的剂量为每24小时一次；④普通肝素：推注剂量不需调整；⑤磺达肝癸钠：不需调整剂量，对终末期肾脏病或透析患者没有经验；⑥比伐卢定：中度肾功能不全（GFR（30~59）mL/min）初始滴注剂量较低，为1.4mg/（kg·h）。静脉推注剂量不变；严重肾功能不全（GFR <30 mL·min）及依赖透析的患者比伐卢定是禁忌的；⑦阿昔单抗：没有给出具体的推荐，应仔细考虑出血的风险。⑧依替巴肽：中度肾功能不全（GFR（30~50）mL/min）180μg静脉推注，随后1.0μg/（kg·min）持续滴注；严重肾功能不全（GFR<30mL/min），依替巴肽是禁忌的；⑨替罗非班：严重肾功能不全（GFR<30mL/min），输注剂量应减少至50％。

6.2 ST段抬高型心肌梗死高血糖的管理（5项推荐）

①所有患者在初始评估时应测定血糖，在已知的糖尿病或高血糖患者应重复测定I/C；测定空腹血糖和糖化血红蛋白，在某些情况下对高血糖但没有糖尿病史的患者应考虑负荷后口服葡萄糖耐量试验Ⅱa/B；糖尿病患者在出院前必须确定最佳的门诊血糖控制和二级预防计划I/C；②在急性期血糖控制的目标应该是维持血糖浓度≤11.0 mmol/L（200 mg/dL），而应避免血糖降至<5mmol/L（<90 mg/dL）。在一些患者中，为了避免低血糖这可能需要一个剂量调节胰岛素输注装置并监测血糖Ⅱa/B；③不主张常规的葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）输注Ⅲ/A。

7 住院的管理（4项推荐）

①在冠心病监护病房进行简单的再灌注治疗成功的患者，应至少在冠心病监护病房住24h之后，他们可能会被转到另一个降级的监测床位再住24~48h I/C；②在成功的早期PCI后没有观察到心律失常的低风险患者可考虑早期转回（同一天）Ⅱb/C；③如果早期康复训练和适当的随访已安排妥当，低风险患者早期出院（约72h）是合理的Ⅱb /B。

8 影像学检查适应证总结（5项推荐）

①在急性期当诊断不确定时紧急超声心动图可能有用。但如不能确定或不可用且持续有疑问时，应考虑紧急血管造影Ⅰ/C； ②急性期后所有的患者都应该有一份超声心动图评价心肌梗死面积和休息时左室功能资料Ⅰ/B； ③如超声心动图不可行，MRI可作为替代Ⅱb/C；④出院前后对于多支血管病变或考虑对其他血管行血运重建的患者，适应行负荷试验影像学检查（如负荷心肌灌注显像，负荷超声心动图，正电子发射断层扫描或MRI）以判断心肌缺血和存活Ⅰ/A； ⑤对于日常处理的STEMI患者不主张进行计算机断层扫描血管造影Ⅲ/C。

9 STEMI的长期治疗（27项推荐）

①STEMI主动吸烟的必须接受咨询并制定戒烟计划 I/B；推荐以运动为基础的康复 I/B；②需长期服用低剂量阿司匹林（75~100mg）的抗血小板治疗I/A；对于不耐受阿司匹林的，可用氯吡格雷作为一种替代治疗 I/B；③PCI患者推荐双重抗血小板（DAPT）治疗，阿司司匹林和普拉格雷或阿司匹林和替卡格雷（优于阿司匹林和氯吡格雷）I/A；用药必须持续至STEMI后12个月I/C；最低限度为接受裸金属支架（BMS）的为1个月I/C；接受药物洗脱支架（DES）的为6个月Ⅱb/B；STEMI患者没有接受支架置入的DAPT应使用长达1年Ⅱa/C；左室血栓患者，抗凝治疗应至少3个月Ⅱa/B；高出血风险患者DAPT期间应考虑予质子泵抑制剂保护胃（黏膜）IIa/C；④所有STEMI患者有心力衰竭或左心室功能障碍的应给予β-受体阻滞剂口服治疗Ⅰ/A；⑤所有STEMI患者应尽可能测定空腹血脂Ⅰ/C；所有无禁忌证或药物不能耐受病史的STEMI患者，在入院早期不管最初的血胆固醇值推荐开始或继续高剂量他汀类药物治疗Ⅰ/A；4~6周后应考虑重新测定LDL-胆固醇以确保目标值≤1.8 mmol/L（70mg/ dL）Ⅱa/C；⑥在对β-受体阻滞剂有绝对禁忌证且无心力衰竭的患者，维拉帕米可考虑用于二级预防Ⅱb /B；⑦在有心力衰竭、左室收缩功能不全、糖尿病或前壁心肌梗死证据患者ACE抑制剂应在STEMI后第1个24h内启用I/A；不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB最好是缬沙坦取代之I/B；⑧射血分数≤40％和心力衰竭或糖尿病患者，只要没有肾功能衰竭或高钾血症适合使用醛固酮拮抗剂，例如依普利酮I/B。

10 STEMI后并发症

10.1心力衰竭和左心功能不全的治疗（29项推荐）[8]

10.1.1轻度心力衰竭的治疗（心功能Ⅱ级）①为保持（血氧）饱和度> 95％需给氧I/C；②推荐袢利尿剂如呋塞米20~40 mg，iv，如果必要应间隔1~4h重复I/C；③收缩压升高的患者应考虑静脉注射硝酸盐或硝普钠Ⅱa/C；④所有有心力衰竭和（或）左心功能不全症状和体征的患者，在没有低血压，低血容量或肾功能衰竭的情况下，应给予ACE抑制剂Ⅰ/A； ⑤如果不耐受ACE抑制剂，可用ARB（缬沙坦）替代治疗Ⅰ/B； ⑥所有有心力衰竭和（或）左心功能不全症状和体征的患者，如没有肾功能衰竭或高钾血症推荐给予醛固酮拮抗剂（依普利酮）Ⅰ/B；⑦如患者不能耐受ACE抑制剂和ARBs应考虑肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯Ⅱa/C。

10.1.2中度心力衰竭的治疗（心功能Ⅲ级）①应给予吸氧Ⅰ/C；②应根据血气制定通气支持I/C；③推荐袢利尿剂如呋塞米20~40 mg，iv， 如果必要应间隔1~4h重复Ⅰ/C；④推荐给予吗啡。应监视呼吸。恶心常见，可能需要合用低剂量止吐剂Ⅰ/C；⑤如果没有低血压推荐硝酸盐Ⅰ/C；⑥正性肌力药物：多巴胺Ⅱa/C、多巴酚丁胺（正性肌力）Ⅱa /C、左西孟旦（正性肌力/血管扩张剂）Ⅱb/C；⑦如LVEF≤40％必须使用醛固酮拮抗剂如螺内酯或依普利酮Ⅰ/B；⑧应考虑给予超滤IIa/B；⑨如果患者以前一直没有进行再血管化，必须考虑早期血运重建Ⅰ/C。

10.1.3 治疗心源性休克（心功能Ⅳ级）①根据血气考虑氧气/机械呼吸支持Ⅰ/C；②为检测机械性并发症，评估收缩功能和负载情况，必须进行紧急超声心动图/多普勒I/C；③高风险患者必须尽早转中心治疗 Ⅰ/C；④在合适的患者必须考虑PCI或CABG急诊血运重建Ⅰ/B；⑤如不能心肌血运重建应考虑溶栓Ⅱa/C；⑥可考虑主动脉内球囊反搏Ⅱb/B；⑦在难治性休克患者的循环支持可考虑左心室辅助装置Ⅱb/C；⑧可考虑球囊漂浮导管进行血流动力学评估Ⅱb/B；⑨正性肌力/血管加压素，应考虑：多巴胺Ⅱa/C、多巴酚丁胺Ⅱa/C、去甲肾上腺素（当血压低时优于多巴胺）Ⅱb/B。

10.2 心房颤动的管理（6项推荐）[8]

①对于病因已获纠正的（如缺血）应考虑给予控制节律 IIa/ C；房颤的急性心率控制：②如临床没有急性心力衰竭征的可静脉注射β-阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（如硫氮酮，维拉帕米）I/A； ③快速心室率伴随急性心力衰竭或低血压的可予胺碘酮或静脉注射洋地黄 I/B；心脏复律④房颤患者经药物治疗心率未能得到适当控制并出现持续缺血，严重的血流动力学异常或心力衰竭应立即电复律I/C； ⑤在最近发生的心房颤动和结构性心脏病的稳定性患者可静脉注射胺碘酮以转换为窦性心律I/A； ⑥虽然β-阻断剂或地高辛可用于房颤的心率控制，但地高辛（LoE A）、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔（LoE B）和其他β-阻断剂（LoE C）使最近发生的房颤转复成窦性心律是无效也不应使用的Ⅲ/ABC。

10.3急性期室性心律失常和传导障碍的管理（17项推荐）[8]

①持续室速和室颤应行直流电复律I/C；②对直流电复律后复发或难治性的持续性单形性室速：应考虑静脉注射胺碘酮治疗IIa/C；可以静脉注射利多卡因或索他洛尔治疗 Ⅱb/C；③如室速对电复律抵抗或虽经抗心律失常药物治疗仍经常复发应考虑经静脉导管起搏终止发作Ⅱa/C；④多形性室速：必须静脉注射β-受体阻滞剂Ⅰ/B；或静脉注射胺碘酮 Ⅰ/C；当心肌缺血不能被排除，必须紧急血管造影Ⅰ/C；可静脉注射利多卡因治疗Ⅱb/C；必须迅速评估和纠正电解质紊乱（镁应考虑）Ⅰ/C；应使用临时经静脉右心室电极超速起搏或异丙肾静滴 ⅡA/C；⑤在窦性心动过缓合并低血压， Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏2）或Ⅲ度房室传导阻滞心动过缓，导致低血压或心力衰竭：静脉注射阿托品Ⅰ/C；阿托品无反应可临时起搏 I/C；如之前未曾接受再灌注治疗可紧急血管造影以血运重建I/C；⑥远期猝死的室性心律失常和风险评估的管理：明显的左室功能不全因持续性室速血流动力学不稳定的或急性期发生室颤复苏后的患者，可进行ICD植入对心源性猝死二级预防的专业性电生理评估 I/A；显著的左室功能不全及血流动力学不稳定的持续性室速或室颤幸存者，为降低死亡率可行二级预防ICD植入，而不是发生在初始的急性期I/A；在LVEF≤40%急性事件后至少40d，应测定LVEF（超声心动图），进行心源性猝死的风险评估，确定一级预防ICD植入的适应证I/A。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-02-08）

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