急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识

中国医师协会中西医结合医师分会

中国中西医结合学会心血管病专业委员会

中国中西医结合学会重症医学专业委员会

中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会

中国中西医结合杂志社

365心血管网

中图分类号：R542.2R256.2文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.16721349.2014.06.001文章编号：16721349（2014）06064105

1背景

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危害人类健康的重大疾病，在发达国家被称为“头号杀手”，是世界范围的主要死亡原因。近年来，随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，美国AMI的患病率和死亡率得到有效的控制，呈现逐年下降趋势［1，2］。我国近年来，随着经济的迅速发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，心血管病成为我国疾病死因第一位［3］。根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2 100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡［4］。与美国相比，我国各级医院再灌注治疗的比例不高，发病至再灌注治疗时间更是与之有较大的差距［5］。AMI发病率的增加给个人、家庭和社会带来沉重的负担，控制AMI发病率，提高AMI的救治水平，成为心血管领域的一个重要课题。

AMI属于中医学“真心痛”范畴，中医药对于该病的治疗积累了丰富的经验，现有证据显示中西医结合治疗可以进一步改善患者预后［6］。然而，调查研究显示，中医院AMI患者的再灌注率和指南药物的依从率低于西医院，病死率高于西医院［7］；全国中医医院AMI患者治疗状况调查显示，仅有32.5%患者接受再灌注治疗，且中医治疗方案随意性大，缺乏规范性［8］。可见，中医院AMI再灌注治疗率低、指南依从率低，具有较大的提升空间，中药治疗目前缺乏必要的规范及相关的循证医学证据。在AMI治疗指南的基础上，规范中医诊疗方案，提高AMI中西医结合治疗水平，是我们面临的重要课题。

本次共识汇集国内中西医心血管病专家，在参考国内外AMI诊疗指南的基础上，遵循“中医和中西医结合临床指南制定”［9］要求，经讨论制定了我国现阶段《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》（以下简称《共识》），旨在对AMI的中西医结合诊疗进一步规范化，使广大临床医生，尤其是从事心血管病的医务人员更充分了解AMI的中西医诊治策略。

2诊断标准

2007年欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识［10］，并于2012年发布了第3版心肌梗死全球统一定义［11］，包括自发型心肌梗死、心源性死亡、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死、支架内血栓相关心肌梗死和冠状动脉搭桥术（CABG）相关心肌梗死，本《共识》专家组倡导在我国推广使用“心肌梗死全球统一定义”［12，13］。

本《共识》主要阐述自发型心肌梗死（1型心肌梗死）的诊断和治疗，涵盖ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（nonST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。

3中医病因病机

AMI的发生与年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等原因导致血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通。本病为本虚标实之证，本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，以血瘀、痰浊为主。临床流行病学调查显示，AMI的主要证候包括气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、正虚阳脱证［8，14］。

3.1气虚血瘀证证候特点：心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴乏力，短气，汗出，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力。

3.2痰瘀互阻证证候特点：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

3.3寒凝心脉证证候特点：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。

3.4正虚阳脱证证候特点：心胸绞痛，胸中憋闷，喘促不宁，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，脉数无力，或脉微欲绝。

4西医治疗

参考ACC/AHA［15，16］和中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的AMI相关指南 ［17］ 执行。对于STEMI患者，尽早实施再灌注治疗，开通梗死相关血管，挽救濒死的心肌，防止梗死心肌扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克等并发症，降低病死率，改善远期预后。

4.1一般治疗重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。

4.1.1监测持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

基金项目：广东省科技厅－广东省中医科学院联合基金资助（No.2011B032200006，No.2012A032500013）；国家自然科学基金资助（No.81173439，No.81202782）。通讯作者：张敏州，Email： minzhouzhang@gmail.com； 陈可冀，Email： kjchenvip@163.com

4.1.2卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。

4.1.3氧疗对存在低氧血症、二氧化碳潴留，或合并慢性阻塞性肺病的患者，需进行氧疗。

4.1.4纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

4.2再灌注治疗“时间就是心肌，时间就是生命”，对于STEMI患者，应尽早给予再灌注治疗。当患者就诊于具有PCI条件的医院时，优先推荐直接PCI，首次医疗接触到球囊扩张时间（FMC-to-device）应小于90 min；若患者就诊于无PCI条件的医院时，若转运PCI能在120 min内完成，则选择转运PCI，若无法在120 min内完成，则在当地行溶栓治疗，且溶栓治疗应在30 min内开始。

4.3药物治疗

4.3.1抗血小板治疗冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。PLATO研究［18，19］显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够进一步降低远期心血管事件的发生率，而不增加出血风险。对于血栓负荷高的患者，可选择使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

4.3.2抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，由于低分子肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。

4.3.3他汀治疗除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，现有资料证实，心肌梗死后尽早开始强化他汀类药物治疗可以显著改善临床预后，降低围手术期心肌梗死的发生率［20，21］。因此，所有无禁忌证的AMI患者入院后24 h内应尽早启动强化他汀类药物治疗（如阿托伐他汀40～80 mg），且无需考虑基线水平。

4.3.4硝酸酯类药物通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。

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