布鲁菌性脊柱炎的诊疗分析

[摘要] 目的 探讨布鲁菌性脊柱炎的诊断及治疗疗效。 方法 回顾2013年9月～2016年9月我院收治的46例布鲁菌性脊柱炎患者的诊治过程及预后，年龄36～68岁，通过流行病学、临床表现、影像学检查、实验室检查及病理学检查确诊，均采取抗布鲁菌药物治疗和其他对症支持治疗。观察治疗方法、治疗效果及治疗疗程。 结果 优先给予多西环素、利福平及头孢类或左氧氟沙星三联抗生素抗布鲁菌药物治疗，并予以对症治疗，治疗成功的患者总疗程均需超过半年，治疗成功率为84.80%（39/46），复发率13.04%（6/46）。 结论 通过流行病学、临床症状，结合影像学、实验室检查及病理学检查，本病可作出明确诊断，遵循“早期、长期、足量、联合”的原则，如出现神经损害等严重并发症，在抗感染的基础上可采取手术治疗。

[关键词] 布鲁菌;脊柱炎;关节疼痛;神经功能损害

[中图分类号] R516.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0023-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of brucellosis spondylitis. Methods The diagnosis and treatment process and prognosis of 46 patients with brucella spondylitis admitted in our hospital from September 2013 to September 2016 were respectively analyzed. Their age was 36-68 years old. And the patients were diagnosed through epidemiology， clinical manifestations， imaging examination， laboratory examination and pathological examination. And the patients were treated with anti-brucella drug and other symptomatic support treatment. The treatment method， treatment effect and treatment course were observed. Results Doxycycline， rifampicin and cephalosporin or levofloxacin triple antibiotics against brucella and symptomatic treatment were given preferentially. The total treatment course of patients who were successfully cured was more than half a year， and the success rate was 84.80%（39/46）， and the recurrence rate was 13.04%（6/46）. Conclusion Through epidemiology， clinical symptoms， combined with imaging， laboratory examination and pathological examination， the disease can be diagnosed clearly， following the principles of “early period， long-term， adequate dose， combination”. Surgery can be taken on the basis of anti-infection if serious complications such as neurological damage occur.

[Key words] Brucella; Spondylitis; Joint pain; Neurological damage

布魯菌病为我国法定乙类传染病[1]，是由布鲁菌感染引起的人兽共患性传染病，传染源为羊、牛、猪等[2]，近年来，布鲁菌病发病人群呈上升趋势[3-4]，且病情呈逐渐加重趋势，当布鲁菌侵袭椎间盘引发椎间隙感染时称为布鲁菌性脊柱炎[5]。而布鲁菌病引起的脊柱炎占总发病率的2%～53%[6]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[7]。如不及时治疗，患者会致残，预后差，因而，及早发现及正确治疗具有非常重要的意义。现将2013年9月～2016年9月我院收治的46例布鲁菌性脊柱炎患者的诊断、治疗方法及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2016年9月我院收治的46例布鲁菌性脊柱炎患者，年龄36～68岁，通过流行病学、临床表现、影像学检查、实验室检查及病理学检查确诊，均采取抗布鲁菌药物治疗和相应的对症支持治疗。本组46例患者中，男36例，女10例，男女比率3.6∶1，其中42例均有明确病羊接触史，从事养殖羊和屠宰羊工作的有37例，曾在牧区生活3例，不明确是否存在动物接触史1例。

1.2 临床表现

46例患者均有发热症状，体温峰值在38.5℃以上者占42例，4例患者为低热，体温峰值不超过38℃。其中以发热起病后逐渐出现关节疼痛者37例，有9例患者先是出现腰痛症状，1～2周后出现发热，以腰椎间盘突出、关节炎、类风湿关节炎等治疗无效后出现反复发热进而确诊，从发病到确诊时间为16～55 d。多数患者在确诊之前曾在多家医院反复就医。患者临床特点为反复高热、乏力、大量出汗、腰痛。入院时均有关节疼痛和活动受限，其中3例活动受限明显，2例轮椅推入，1例担架抬入。其中1例患者在院外未确诊布鲁菌病行局部脓肿切除术后出现颈椎高位截瘫，术后组织行病理学检查结果示布鲁菌病而转来我院。经积极的抗感染治疗患者最终自动出院。

1.3 诊断标准

本组46例患者诊断均符合我国疾病预防控制中心制定的诊断标准：①流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物（包括观赏动物）、畜产品、布鲁菌培养物等或生活在疫区内的居民;②临床症状和体征应排除其他疑似疾病;③实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验（虎红平板凝集试验、皮内变态反应试验仅供初诊用）。凡具备①、②项和第③项中的任何一项检查阳性即可确定布鲁氏菌病[8]。其中有18例患者在外院已经确诊因治疗效果欠佳转来我院。46例患者布氏杆菌试管凝集试验均为阳性，滴度为1∶160以上，虎红平板试验均为阳性，其中血培养培养出布鲁菌者22例，阳性率为47%，血培养36～192 h阳性率最高。血沉速度均较正常增加。

1.4 影像学表现

所有患者均行CT或MRI检查，部分患者行X线检查。结果显示MRI检查尤其是强化MRI检查能明确显示患者受损部位异常表现，表现为椎间隙明显狭窄、软组织肿胀和脊髓受压。CT可显示破坏的椎体，对软组织受损显示不清，而X线大部分无异常表现，仅部分表现为椎间隙狭窄。46例患者中腰骶椎受损者为45例，颈椎受损害者1例。第4腰椎明显有骨质破坏者38例，占82.6%。46例患者中有8例患者合并骶髂关节炎。

1.5治疗方法

对于确诊患者，均采用敏感抗生素三联治疗，利福平（600～900）mg/d、盐酸多西环素0.1 g/q12h、头孢菌素类（头孢噻肟）或甲磺酸左氧氟沙星连用2～3周，部分不能耐受利福平或因肝损害严重者不能应用利福平者6例，更换为多西环素联合阿米卡星（链霉素）及头孢菌素类（头孢噻肟）或甲磺酸左氧氟沙星治疗，同时给予对症支持治疗，疼痛剧烈患者给予止痛药口服，如布洛芬缓释胶囊;建议患者在关节疼痛时卧床休息，在疼痛减轻的情况下佩戴支具下床活动。三联抗生素联合治疗2～3周，一般症状改善后改为口服利福平联合多西环素或口服多西环素联合肌注链霉素或多西环素联合左氧氟沙星（环丙沙星）治疗，每疗程用药6周，疗程中间停药1周，共治療4～5个疗程。

1.6 观察指标

观察46例患者的基本治疗方案，治疗后的病情恢复情况、疗程、治疗成功率及复发率。治疗成功的标准为患者发热及局部疼痛等临床症状消失，复查布氏杆菌试管凝集试验及虎红平板实验呈阴性，血培养阴性，复查CT或MRI示损伤部位异常表现消失，停药后未再出现不适症状。回顾性分析46例布鲁菌病的临床资料，包括人口资料、各种临床表现及并发症、血清凝集试验、血培养、影像学等辅助检查结果、治疗方案及转归。

2 结果

46例患者感染源多数为病羊，考虑羊种布鲁菌病对人的致病力较强，46例患者中3例患者因椎管内脓肿压迫脊髓转至外科进行就诊，在抗感染的前提下给予手术治疗，术后恢复良好，1例患者因未确诊布鲁菌病前行脓肿切除术，术后患者出现严重并发症，后转至我科进行内科保守治疗效果欠佳，办理自动出院。所有患者治疗1周体温峰值均有下降，治疗2周体温基本接近正常，但有11例患者有较长时间低热症状，体温峰值38℃以下。出院后有1例患者随访中断，有4例患者自行停药，其中有2例患者用药3个疗程后停药复发。有2例患者继续从事与病羊接触的工作，再次复发。治疗成功39例，复发6例，治疗需采用三联抗生素联合用药，优先给予多西环素、利福平及头孢类或左氧氟沙星三联抗生素抗布鲁菌药物治疗，并予以对症治疗，治疗成功的患者总疗程均需超过半年，治疗成功率为84.80%（39/46），复发率13.04%（6/46）。

3 讨论

布鲁菌病感染者出现关节疼痛并发症较常见，其中，脊柱感染是最常见的并发症，而腰椎为最常见感染区域[9-10]。部分文献报道第4腰椎受累最常见，可高达87.5%[11]。我院观察的布鲁菌性脊柱炎大多发病部位为腰骶部，其中第4腰椎受累及者占82.6%。与文献基本相符。本研究中，大多数患者明确的感染源均为病羊，考虑羊种布鲁菌感染对人的致病力较强，更容易引起脊柱炎。部分患者有长期低热，考虑与炎症坏死吸收有关。患者的临床症状及影像学检查在布鲁菌性脊柱炎的诊断中起着至关重要的作用，如患者出现腰椎疼痛不适症状时必须行CT或磁共振检查，且如果经济条件允许，最好选择强化磁共振，确诊为布鲁菌性脊柱炎的患者需要延长治疗疗程，且治疗后最好再行病患部位的影像学检查。

目前对于布鲁菌病性脊柱炎患者是否手术治疗仍存在较大争议，因为大多数患者经抗感染治疗后均恢复良好，据报道称，布鲁菌性脊柱炎需要手术治疗者比率为3%～29%[12]。尤其是椎管内脓肿及肉芽肿压迫脊髓引起严重的神经功能损害是外科手术的绝对适应证[13]。而在布鲁菌性脊柱炎中，神经功能损害症状的发生率约为12%[14]。表现为神经支配区域的感觉异常、放射性疼痛、肌力减弱及反射改变等。

本研究中绝大多数患者通过内科治疗获得痊愈，个别依从性较差患者停药后复发。布鲁菌为细胞内寄生菌，复发率较高，经系统治疗后约10%复发[8]。据文献报道布鲁菌病脊柱炎复发率可达4%～14%，抗生素治疗仅6周时复发率可达55%。

布鲁菌性脊柱炎为布鲁菌病的亚急性期或慢性期，因而治疗周期较长，疗程时间短或不遵医嘱服药是造成复发的最重要原因，另外，部分人再次接触患病动物等传染源也是造成复发的一个重要原因。本研究中除部分患者不遵医嘱用药外，复发率较低。考虑内科抗感染治疗在治疗布鲁菌性脊柱炎中为首选方案。即使有部分需要外科手术治疗的患者，也需要应用足量及联合抗生素抗感染治疗，使患者病情较为稳定后再考虑手术治疗。联合应用抗生素首选利福平联合多西环素、头孢菌素类或左氧氟沙星三联治疗，一般建议应用2～3周，发热缓解及腰痛症状好转后改为两联抗生素联合用药，两联抗生素一般首选利福平和多西环素。对于不能耐受利福平的患者，可选择阿米卡星（链霉素）联合多西环素或多西环素联合头孢菌素类或多西环素联合左氧氟沙星（环丙沙星）抗感染治疗，注意定期复查，观察药物的副作用。总疗程半年以上可以治愈，复发率低。部分患者在应用药物4～5个疗程后仍有腰痛等症状的建议再次复查强化磁共振或强化CT，如仍有炎症，仍需继续用药，随访中有1例患者再次接触病羊，连续应用8个月的药物后脊柱炎仍未治愈。因而，治疗过程中应避免反复接触病患动物，以防造成反复感染，病情迁延不愈。对于老年患者，左氧氟沙星有一定的肾损害副作用，可优先选择头孢菌素，环丙沙星也可作为老年患者的一个选择[15]。而阿米卡星或链霉素有一定的耳毒性，老年患者也应该慎用，应注意密切观察，注意疗程，如出现眩晕等症状应立即停用。据文献报道，应用药物出现副作用后停药后可逐渐恢复[16，17]。对于无严重神经损害的布鲁菌性脊柱炎患者，早期、长期、足量、联合治疗非常关键。

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（收稿日期：2018-10-18）

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