深部浸润型子宫内膜异位症38例临床病例分析

【摘要】 目的：分析深部浸润型子宫内膜异位症的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析笔者所在医院2008-2011年收治的38例深部浸润型子宫内膜异位症患者的临床资料，其中手术行直肠部分切除加端端吻合术7例（18.42%），行病灶切除31例（81.58%）。所有患者术后使用GnRHa类药物辅助治疗6个疗程。结果：治疗后对38例患者进行随访，显效29例（76.32%），有效6例（15.79%），无效3例（7.89%），并发症3例（7.89%）。治疗总有效率为92.11%。结论：手术联合药物治疗深部浸润型子宫内膜异位症临床疗效确切，但手术难度大，要求手术技巧高，需要多学科合作；手术需要经验丰富的高年资医师完成，以求彻底切除病灶，术后联合辅助药物治疗，以提高临床治疗效果。

【关键词】 深部浸润型子宫内膜异位症； 诊断； 治疗

中图分类号 R711.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）1-0125-02

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指病灶浸润到腹膜下深度超过5 mm的子宫内膜异位症，该病多发生于盆腔后部[1]，多见于子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、直肠、阴道后穹隆等处；多伴有严重的盆腔粘连，给临床治疗带来了一定的困难。目前，临床主要采取手术治疗，术后使用GnRHa类药物辅助治疗，笔者所在医院自2008-2011年采用手术切除异位病灶，术后使用GnRHa类药物辅助治疗6个疗程的方式治疗38例深部浸润型子宫内膜异位症患者，临床效果满意，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2008年1月1日-2011年12月31日收治的38例深部浸润型子宫内膜异位症患者，术后经病理确诊，其中直肠阴道隔子宫内膜异位症10例，阴道子宫内膜异位症8例，子宫直肠陷凹子宫内膜异位症14例，直肠子宫内膜异位症6例。38例患者年龄25～45岁，平均35岁，病程1～15年。其中经产妇29例，已婚未育9例。

1.2 临床表现

主要症状为痛经24例（63.16%）、盆腔疼痛5例（13.16%）、性交痛4例（10.53%）、经期血便、肛门排液5例（13.16%）。

1.3 术前检查

10例患者妇检阴道后穹隆可见紫蓝色结节，23例患者通过三合诊检查在骶韧带、子宫直肠陷凹或阴道直肠隔处可及触痛质硬结节。所有患者术前均经常规妇科检查、超声检查，部分患者行肠镜、盆腔MRI、静脉肾盂造影、直肠超声内镜等相关检查。5例经期肛门排液及血便患者术前行肠镜检查，提示直肠黏膜表面粗糙，凹凸不平，2例肠镜下活检病理确诊为子宫内膜异位症，2例病理诊断为慢性炎，但术后病理确诊为子宫内膜异位症。21例患者术前行盆腔MRI检查，17例MRI提示有异软组织信号影（80.95%）。14例行经直肠超声内镜检查，11例提示异常回声（78.57%）。

1.4 治疗方法

以上患者均行手术治疗，行病灶切除31例（81.58%）。行直肠部分切除术加端端吻合术7例（18.42%）。手术时间55～300 min，出血量50～400 ml。腹腔镜手术32例（84.21%），经腹手术6例（15.79%）。手术中尽量彻底清除子宫内膜异位病灶，所有患者均在手术治疗基础上，术后辅助给予GnRHa类药物6个疗程。

1.5 疗效判断标准

显效：治疗后临床症状及体征消失或有显著改善，疼痛消失；有效：治疗后临床症状及体征有所改善，患者有轻微疼痛感；无效：治疗后临床症状及体征未发生变化，病情甚至出现加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2 结果

治疗后对38例患者的随访发现，显效29例（76.32%），有效6例（15.79%），无效3例（慢性盆腔痛者）（7.89%），并发症3例（7.89%）（肠吻合口出血1例，肠吻合口漏1例，肠梗阻1例）。治疗总有效率为92.11%。

3 讨论

DIE发病率无明确的统计学数据，约占盆腔子宫内膜异位症的7%[2]。其诊断依据有痛经、性交痛、慢性盆腔痛、经期血便的病史，妇科双合诊特别是三合诊检查见阴道后穹隆或阴道后壁有紫蓝色结节，或阴道直肠隔可及触痛结节也是DIE诊断的重要体征。再结合辅助检查可做出初步诊断。确诊主要依据病理组织学检查。辅助检查上，有研究表明：超声检查及盆腔MRI检查，对DIE诊断上可提供有效的依据。盆腔MRI对子宫直肠陷凹、阴道直肠隔及直肠、骶韧带的DIE的敏感性及特异性可高达90%，经阴道超声对DIE的敏感度较低，约27%～60%，但经直肠超声内镜检查（trans-rectal ultrasonography，TRUS）对该病的敏感度及特异性也较高，达80%～97%[1]。笔者所在医院的38例患者中，术前均行经阴道超声检查，但敏感性较低，术前仅2例发现阳性征象，21例术前行MRI检查，17例MRI提示有异软组织信号影（80.95%）。14例行经直肠超声内镜检查，11例提示异常回声（78.57%）。

目前手术是治疗深部浸润型子宫内膜异位症的首选方案，尤其对有疼痛症状或不孕的患者，应首选手术治疗。缓解疼痛可能是大部分患者就诊的主要原因，对疼痛的治疗除药物镇痛、抑制排卵等保守治疗等方法外，手术彻底清除病灶效果最佳[1]，故彻底清除病灶是治疗的关键。对于年轻患者以及需要保留生育功能的妇女，可以选择保守性的病灶切除术，保留子宫和双侧附件。而对于年龄较大，无生育要求或病情较重，特别是复发的患者，宜采取子宫切除或子宫双附件切除，同时切除阴道或者肠道病灶[3]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术已成为治疗DIE的首选手术方式[4]，腹腔镜手术术后恢复快，盆腔粘连几率低，现已逐渐取代开腹手术。有研究表明通过腹腔镜也可将病灶完全切除干净[5]。开腹手术现仅适用于病灶粘连广泛，面积大的患者。因DIE患者大部分有严重且致密的盆腔粘连及深部浸润病灶，牵拉盆腔段输尿管或肠管解剖关系发生移位，手术困难，手术损伤大，术后并发症多；故对术者要求高，术者除熟悉盆腔解剖结构外，还要求有较高手术操作水平及丰富的临床经验，必要时需多学科合作同时完成手术。术前应做好肠道准备，术前行肾盂静脉造影，了解双侧输尿管的走行，必要时术前放置输尿管导管，来降低术中损伤输尿管的几率；术中操作应仔细，明确病灶的性质及与周围组织的关系，避免发生输尿管及肠管损伤；术后严密观察患者生命体征变化，使用抗生素预防感染，加强对切口的护理，以降低切口感染发生率。本组病例中，并发症3例（7.89%）（肠吻合口出血1例、肠吻合口漏1例、术后肠梗阻1例），低于文献[6]报道的12.5%。可能与本组病例样本少有关，还需进一步观察。DIE术后复发率为13%～34%，因此提示术后辅助用药的重要性。单纯的药物治疗不能治愈DIE，但术后可以有效缓解患者疼痛症状，降低术后的复发率，提高临床治疗效果[7-8]。本组病例中患者术后，连续使用GnRHa类药物治疗6个疗程，取得了较好的临床疗效，治疗总有效率为92.11%。

DIE严重影响患者的生活质量，也是目前治疗的难点，笔者所在医院采用手术彻底清除病灶，术后辅助药物治疗深部浸润型子宫内膜异位症临床疗效满意。

参考文献

[1]关铮.深部浸润型子宫内膜异位症相关问题探讨[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（4）：5-7.

[2]张信美.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治概况[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（6）：474-475.

[3]丁兰.盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展[J].临床医学，2010，30（8）：122-123.

[4]周广杰.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治现状[J].首都医药，2011，4（8）：122-123.

[5]张羽，冷金花，郎景和，等.腹腔镜治疗累及阴道后穹窿的深部浸润型子宫内膜异位症（附14例报告）[J].现代妇产科进展，2009，4（18）：286-288.

[6]关铮，张丽，张松菲.81例盆腔后部深部浸润型子宫内膜异位症诊治分析[J].军医进修学院学报，2010，31（9）：850-878.

[7]金立娟，周应芳.深部浸润型子宫内膜异位症的药物治疗[J].实用妇产科杂志，2011，27（12）：886-888.

[8]卢少红，杨进琼.手术辅以药物治疗子宫内膜异位症126例分析[J].中国医药导报，2010，5（20）：31-33.

（收稿日期：2012-09-10） （编辑：陈春梅）

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