情景模拟与病例讨论结合模式在中医住院医师规范化培训临床教学中的实践和思考

[摘要] 随着中医住院医师规范化培训政策的实施和深化，临床教学对于加强教学质量，培养高层次中西医结合人才尤为重要。情景模拟与病例讨论结合模式是一种较为新颖的教学方式，相较于传统临床教学，其更注重理念的变革、内容的充实和方法的更新，该教学模式全面优化中西医结合临床教学方案，充分发挥教学相长与并重的宗旨。本文针对中医住院医师规范化培训临床带教的常见问题，围绕情景模拟与病例讨论结合模式在临床教学中的特色和优势进行思考和探讨，包括以下三方面：情景再现，轻松教学;引导为主，灌输为辅;促进理论，结合实践。

[关键词] 情景教学;病例讨论;中医住院医师规范化培训;临床教学

[中图分类号] R642.0          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0099-04

Practice and thinking on the mode of combining situational simulation and case discussion in the clinical teaching of standardized training for TCM resident

YU Lu

General Department of Chinese Medicine， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   200062， China

[Abstract] With the implementation and deepening of the standardized training policy for TCM residents， clinical teaching is especially important for strengthening the teaching quality and cultivating high-level talents of Chinese and Western medicine. The mode of combining scenario simulation and case discussion is a relatively new teaching method. Compared with traditional clinical teaching， it pays more attention to the reform of ideas， eichment of contents and updating of methods. This teaching mode comprehensively optimizes the clinical teaching program of integrated Chinese and Western medicine， and gives full play to the purpose of teaching and learning and paying equal attention to each other. This paper aims at the common problems in the standardized training of TCM residents in clinical teaching， and focuses on the characteristics and advantages of the combination of scenario simulation and case discussion in clinical teaching to carry on thinking and discussion， including scene reproduction， easy teaching; guidance-based; guidance first， instillation second; promotion theory， combine practice.

[Key words] Scenario simulation; Case discussion; Standardized training for TCM residents; Clinical teaching

临床实践教学是医学教育的重点内容，也是每一个规培医师从课堂学习走向临床实践的必经之路。一名优秀的临床医生应该具备较丰富的临床实践经验，必须在实践教学中培养其自身临床思维能力与素质，因此临床实践教学是培养医学人才的核心内容[1]。随着卫生服务模式从以疾病为主改变为以健康为主，从以医院为基础转变为以社会为基础，从以疾病治疗为重点工作转变为以身心健康、社会环境和谐一致为发展目标[2]。这些转变在很大程度上要求临床医生的培养不仅应注重理论基础和实践技能的培养，更要注重人文社会科学知识和科学研究能力的培养。自2010年起上海全面实施住院医师规范化培训，它占据了医学终生教育承前启后的重要地位，临床实践教学作为住院医师规范化培训中的主要组成部分，不断深化及加强其教学质量对于培养临床高层次医师、提高医疗质量具有极为重要的意义[3]。

情景模拟是将患者疾病发生或者医患交流的过程情景再现在讨论会或者课堂教学中，使得扮演患者和医生的同学能够有身临其境的体会。通常，情景模拟教学用于课堂演示教学以调动学生积极性、激发学习气氛[4-5]。案例教学法是指在教师的指导下，根据教学目的，组织学生通过对案例的调查阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一种特定的教学方法[6]。笔者所在的团队长期从事医学临床实践教学工作，现就针对住院医师规范化培训政策下，中医药院校教学医院临床实践教学中的常见问题和情景模拟与病例讨论结合模式的應用进行初步探讨。

1 中医住院医师规范化培训临床带教中的常见问题

1.1 教学模式单一

中医院校教学医院普遍存在学生主体地位不明显，教学方式与教学手段较单一的现象。临床教学以临床工作、教学讲课、教学查房的形式开展，临床工作的快节奏使得规培医师每天在查房、收治患者、书写病史中付诸大量时间，在此过程中缺乏临床思维能力和研究意识的培养，人文知识与医学知识融合较差。而中国式教育历来以“教”为中心，是一种灌输式的教育方式，从书本知识中得到总结，在总结指导下进行学习实践，这样的方式往往难以激发规培医师的自主思考能力，也难以跳脱出已有的固定教学模式。

1.2 管理缺乏分层性

随着上海市住院医师规范化培训政策的不断细化，出现了各种类型的规培医师，包括本科、硕士研究生、博士研究生不同学历背景的规培医师[7-8]。他们相继进入教学医院各临床科室轮转学习，但由于教育年限、理论知识和临床操作基础各不相同，导致其在轮转学习过程中对临床实践的理解和掌握程度亦不相同，虽然最后进行统一模式的结业考试，但这只能促使规培医师在应试模式下对考试内容的掌握，并不真正代表他们临床业务能力的强弱。因此，在临床教学中，依然缺乏不同层次的教材和分层管理模式对规培医师进行更有针对性的带教和管理。

1.3 理论与实践脱节

规培医师在临床医学院各科室轮转过程中，作为住院医师参与实际工作。我们在带教中发现，病房或门诊优势病种无法涵盖教材中涉及的病种，以中医脑病为例，各版中医内科教材涉及的病种包括中风、颤证、头晕、头痛、痫病、痴呆、痹证、痿证等，对应的西医病种大致为脑血管疾病、帕金森病、癫痫、运动神经元疾病、认知障碍、中枢神经系统感染等。但规培医师在神经内科病房轮转的一个月时间内，大都只能接触到一些较常见的病种，比如中风、颤证、头晕、头痛等，而其他如痴呆、痹证、痿证等重要但相对患者来源较少的病种，甚少接触，导致无论理论知识还是临床应用的掌握都偏而不全。同时，规培医师大学课堂教育延续而来的应试考试的学习方式无法满足临床工作的實际需求，这也导致规培医师在各科室轮转学习过程中重理论、轻实践，对于临床能力与思维、人文素养和沟通协作培训尤显不足[9-11]。

1.4 学习缺乏主动性

随着劳动人事制度改革，规培医师结业后自主择业。而目前医学人才市场趋于饱和，“就业难”导致的“考研热”迫使医学生在规培期间就不得不把大量的时间精力花费在应聘择业、考研复习上，科室轮转中对临床学习敷衍了事，日常完成工作任务、考核、工作、经济等多重压力对规培医师的临床实践教学质量产生严重影响。特别对于有些专业型硕士，在3年中为获得“四证”，科室轮转期间仍有大量基础课程、科研工作需要完成，沉重的考试和科研压力让他们无法全力投入临床学习[12]。并且，由于医疗行业属于高风险职业，随着近年《医疗事故处理条例》《执业医师法》等相关法规不断出台，使得临床带教风险意识和规培医师自我保护意识增强，对于有些临床操作和动手训练缺乏带教和学习主动性[13]。

1.5 教学患者资源匮乏

同时，随着百姓生活全面进入信息化时代，医疗制度的深化改革，以及网络媒体对于医疗卫生行业正负面报道，患者的自我保护意识和自主意识日益加强，他们在就医时有了更大的选择性和自主性。患者能够自主选择医生，具有“知情同意权”，更注重“隐私保护权”，他们有权拒绝成为规培医师和医学生的实习和见习的对象[14]。患者的“有权拒绝”和“有权不配合”使得临床实践教学处于尴尬境地。临床实践教学的患者资源严重匮乏、典型病例的流失增加了临床技能训练的难度并制约着临床实践教学。

2 情景模拟与病例讨论结合模式在中医住院医师规范化培训临床教学中的优势

基于上述中医住培临床带教中的常见问题，情景模拟与病例讨论结合模式的特色与优势主要体现在以下几方面：

2.1 情景再现，轻松教学

情景模式环节导入可以根据教学进度或者重点病种，让规培医师有针对性地做好预习工作，使其在思想上充分重视的同时也为接下来情景模式后的讨论打下基础。在进行医患情景再现时，让规培医师两两配对组合，分不同疾病阶段或疾病诊疗过程让不同组规培医师进行角色模拟，通过制订分层学习计划，部分低年资医师模拟临床患者，部分高年资医师模拟接诊医生，一方面可以让规培医师放下情绪上的紧张包袱以更轻松自然的方式模拟日常接诊;另一方面也避免了新手问诊技巧生疏，导致一些不必要的医患关系的不愉快;同时，针对不同年资规培医师理论知识背景进行分层教学。如对急性心肌梗死进行情景模拟教学，如何惟妙惟肖地模仿患者病痛，如何把急性心梗患者典型的临床症状表现出来，如何体现出急诊或心内科医生在处理急性心肌梗死患者时的敏捷、准确、果断，这都需要建立在对疾病具有一定认识的基础上，如此一来，规培医师对急性心肌梗死的发病特点、临床表现、处理原则能够有较为深刻的认识;同时扮演临床患者的规培医师也能够避免真正面对患者时惴惴不安的情绪，规避潜在的医疗风险，将心比心地体会到作为患者的病痛和心理折磨，加强医生的责任心和职业道德感。在情景模拟过程中，能够引发规培医师自主思考能力，深化学习内容，使抽象的课堂理论知识在临床实践教学中具体化、形象化、生动化，在自然、轻松的氛围下使理论知识得以巩固。

值得一提的是，规培医师的沟通技能与团队协作精神在情景式教学中得到了极大的挖掘和发挥。国际医学教育组织21世纪初提出要培养符合“全球医学教育最低基本要求”的临床医师，认为医学生应当具备职业价值、伦理、医学基础知识、沟通技能、临床技能等7个领域60种能力[15-16]。在当今社会医患关系形势下，医生的沟通技能显得尤为重要，而团队协作在重、急症患者救治的临床工作中必不可少，这两方面技能的培养在传统授课中是无法体现的，情景教学则有明显的优势。

2.2 引导为主，灌输为辅

在整个教学过程中，带教老师始终扮演导演的角色，起到引导作用，以达到老师和学生课堂教学亲和无拘束、共同探讨问题的目的。在课程开始之前可以将剧本发送至规培医师手中，让其有充分的时间准备。情景模拟过程中老师针对“患者”情景进行点评、纠正，重点围绕疾病的临床特点和表现，使规培医师从中巩固疾病发生、发展的变化规律;而对于“医生”，老师主要针对问诊的内容、病史采集的方式方法、沟通语言的恰当与否进行指导，对于重症、急症患者要特别注意沟通技巧和灵活应变能力，同时，密切观察患者和家属的情绪变化，随时进行专业且具人文情怀的引导。在病例讨论过程中带教老师要把握讨论重点，避免学生思维发散过度而偏离讨论重心，针对情景模拟过程中出现的问题进行归纳总结，提出改进意见和要求，适量布置课后复习作业，设立一定的奖惩机制作为激励。此教学过程改变传统老师灌输、学生接受的教学模式，以“教”“学”有机结合，混合“以教师为中心”和“以学生为中心”两大理念，即“以师生为中心”，既充分发挥教师的主导性，又强调学生的主体性[17-18]。这样的教学方式不但能培养规培医师的实践和分析能力，还鼓励他们思想和思维自由意识，从而达到教学相长、教学并重、提高教学质量的目的。

2.3 促进理论，结合实践

在情景模拟后进行病例讨论与总结是理论知识再巩固的過程，它是一种带着问题“剥洋葱”式的启发式教育模式，这为规培医师提供了一个开放式的学习环境[19-20]。在情景模拟过程中安排1名医师用板书的形式，负责记录“患者”和“医生”的表现和问诊内容，在之后的讨论中围绕之前的记录进行情景再现交流。老师带领大家将之前的问诊资料总结归纳，按照病史特点、临床表现、体格检查、辅助检查逐一列出，结合“患者”和“医生”的表现，分析他们的优点与不足，并由老师进一步引导规培医师对疾病的中西医诊断及鉴别诊断做出判断，最后由医师制订并优化治疗方案。在此环节中，规培医师逐渐将疾病的理论知识包括症状、特点、表现、发生发展规律、演变、治疗等知识点由情景模拟融合到病例讨论中，通过对情景扮演总结归纳并引出进一步的思考，又通过情景模拟后的讨论加深对疾病理论知识的理解。住院医师规范化培训的重点在于培训医师临床思维及处理疾病的能力，也是理论与实践结合的关键时刻[21]。在情景模拟教学后及时地进行病例讨论和总结，是将理论和实践在轻松、自然的教学互动模式中有机整合、融会贯通，既激发医师的自主思考能力，调动他们的学习积极性和创造性，又进一步加深其对书本知识的理解和理论巩固。

3 小结

情景模拟与病例讨论结合模式是一种较为新颖的教学方式，包括教学理念的变革、教学内容的充实和教学方法的更新等，多方面、多模式、多层次融会贯通，以轻松自然的授课模式，解决传统临床实践教学模式单一、理论与实践脱节、学习缺乏自主性、教学患者缺乏等问题，全面优化中西医结合临床教学方案，充分发挥教学相长与并重的教学宗旨，为加强教学质量，提高医疗水平，培养高层次、高素质，且具有国际视野的中西医结合应用型人才奠定扎实的基础。

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（收稿日期：2019-02-21  本文编辑：刘永巧）

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