走进糖尿病足的治疗领域

外科治疗新技术脱颖而出

糖尿病足在合理保守治疗6周后仍不见好转，则考虑手术治疗，外科手术包括及时进行血管重建和截肢。下肢血流重建目的是挽救肢体，避免截肢，降低截肢的平面。方法有三大类，即手术、介入和干细胞移植。

手术方法主要有血管架桥术（最常用的手术方法）、取栓、动脉内膜剥脱术等。

介入指介入性血管成形术，属于微创性血管腔内重建术。超细、超顺滑导丝和各种构型导管的出现，使血管腔内介入技术有了蓬勃发展。具体包括经皮血管腔内球囊成形术（PTA），血管内支架植入术（STENT），准分子激光血管成形术（PELA）和血管内血栓斑块旋切术（PAC）等。应用较多的技术是经皮血管腔内球囊成形术和血管内支架植入术。与外科手术相比，微创介入术具有血管开通时间快、住院时间短、无需全麻、保留大隐静脉、可以重复手术以及和外科手术联合应用等优点。需要注意的是无论采用传统手术或腔内血管技术都有再次闭塞的风险，因此需要适当的辅助治疗来提高通畅率。目前，药物辅助治疗主要是针对早期的血栓形成和中期的内膜增生，而对控制动脉粥样硬化尚无特别有效的方法。另外，术后需随访监测，定期检查踝肱指数、动脉造影和血管彩色超声。

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首都医科大学血管外科研究所在对伴有糖尿病的大、中动脉病变进行外科手术和血管腔内介入治疗的基础上，在国内首创用桡动脉行足背动脉搭桥，取得了较好的疗效，手术成功率96.7%，达到国际先进水平，在国内居领先地位。

干细胞移植是目前国际上先进的医疗技术，通过闭塞的血管注入经过处理和提取的干细胞，使其形成新生的血管，改善侧支循环，以挽救肢体。国内已开始研究并应用于临床。自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是一种简单、安全、有效的方法，对于那些由于下肢远端动脉流出无法进行下肢搭桥，及年老体弱、并伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者来说尤为适合。

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2003 年首都医科大学血管外科研究所在国内率先开展应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血，取得了较好的临床疗效。此项技术在国际上领先。

2004年11月，苏州大学附二院血管外科在苏州地区首次运用自体骨髓干细胞移植技术治疗糖尿病足，获得成功。

2005年，全国第二家糖尿病足诊治中心四川大学华西医院通过干细胞移植成功治愈糖尿病足患者。

2005年4月，安阳市人民医院采取骨髓干细胞移植的治疗方法，为62岁的郑大爷成功治愈糖尿病足。

2005年5月，武警广东总队医院在广东省首次采用自体外周血干细胞移植的方法治疗糖尿病足，获得成功。

2005年5月，南京鼓楼医院利用20毫升骨髓干细胞成功挽救了一位七旬老翁的右腿。

高压氧治疗成为亮点

糖尿病足治疗中高压氧的应用成为一个亮点，是糖尿病足治疗中新的重要组成部分。糖尿病足存在着慢性氧供不足，局部氧压低于正常的问题。高压氧提高血液和组织的氧分压，增加血氧有效弥散半径，改善闭塞血管远端组织的缺氧状态；促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环建立，增加患肢血供；高压氧能够使红细胞氧合作用增加，降低全血及血浆粘度和血小板聚集率，增加红细胞变形能力，起到改善患肢血液循环的作用。研究发现，糖尿病足患者经高压氧治疗后，下肢血管血流明显加快，异常状况得以改善。

高压氧能改善糖尿病足溃疡周围毛细血管的通透性，消除水肿，促进局部血液循环，减少炎症渗出，使组织代谢加强，促进新鲜肉芽组织和上皮生长；高压氧能够促使局部生长因子发挥良好作用，促进组织的更新和修复，加速溃疡愈合。

研究发现，糖尿病患者常有淋巴细胞功能异常，从而导致炎症反应效能差，影响糖尿病足的愈合，高压氧促进淋巴细胞功能恢复。同时，高浓度的组织氧可抑制厌氧菌生长及毒素产生，增强抗生素的杀菌能力，有利于控制感染，对因感染引发的顽固性溃疡的愈合有促进作用。另外，高压氧治疗具有降糖作用，因为高压氧能够抑制与胰岛素有拮抗作用的激素，主要是生长激素和胰高血糖素，并且使组织对胰岛素的敏感性增强。

高压氧治疗在糖尿病足的应用逐渐得到临床研究及医疗实践的证实，并取得良好效果。研究表明，高压氧治疗能够显著地减少糖尿病足患者截肢的主要危险因素，并且能在1年内提高其治愈的机会。

高压氧治疗属于安全无创伤的治疗，在排除禁忌证后，糖尿病足患者可以接受高压氧治疗,尤其适应于病变分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡。对糖尿病足血液灌注和氧供情况进行客观评价是非常重要的，经皮氧分压测定提供了一个无创伤诊断技术。正常情况下，经皮氧分压大于40 毫米汞柱。 当经皮氧分压小于30 毫米汞柱时提示周围血供不足，经皮氧分压小于20 毫米汞柱则预示溃疡组织不能愈合。当在2.5个绝对大气压的高压氧进行测定时，糖尿病足患者的经皮氧分压大于200毫米汞柱，表明患者应当在传统治疗手段基础上加用高压氧治疗，而同样情况下，如果糖尿病足患者的经皮氧分压达到400毫米汞柱或者在常压下吸纯氧能够超过50毫米汞柱则预示辅助使用高压氧可以达到较好的灌注和治疗效果。糖尿病足患者的高压氧治疗可以在单人舱或多人舱中进行，通常使用2～2.5个绝对压，每次90分钟，每天1～2次。

高压氧对糖尿病足是一个很有价值的治疗手段，是传统治疗方法的重要辅助措施。高压氧治疗可以与其他学科相结合，能够在保存肢体功能，减少截肢费用以及功能障碍等方面发挥作用。

( 文/彭慧平)

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1995年，北京积水潭医院高压氧医学科成立，具有国内先进水平。

2000年，北京市高压氧医学治疗研究中心在朝阳医院成立。它拥有北京第一座、全国第三座最大的三舱七门高压空气舱群，其建设规模和技术性能在国内处于领先水平。

2000年，北京宣武医院采用每日换药与高压氧综合治疗，使糖尿病足坏疽患者免于截肢。

广西壮族自治区第三人民医院(区江滨医院)在广西最早开创高压氧治疗，是广西最大型的高压氧舱。

山东省立医院高压氧治疗中心开展高压氧治疗十余年，对坏死性软组织感染、糖尿病足等疾病积累了丰富的治疗经验。

药物治疗进展迅速

除了应用抗血小板聚集药物、血管扩张药物来改善周围血管供血（传统药物包括654-2、肝素、阿司匹林、潘生丁和中药丹参、灯盏花素等）外，最近几年，新进展的药物有：①磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（商品名：培达），具有抑制血小板活化和平滑肌增生、扩张血管、降低血甘油三酯水平的作用，可有效减轻和缓解患者的下肢疼痛、麻木、酸胀及沉重感觉，增加行走距离。②前列腺素E1是目前最强的内源性扩血管药物，可扩张病变部位痉挛的血管，有效改善微循环。③脂微球包裹的前列地尔（商品名：凯时）是以脂微球为载体的前列素E1，具有靶向性、持续性和高效性，能够特异性地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力，改善下肢动脉血流。④保达新是采用环糊精技术处理的前列腺素E1，在药物的保存、运输和体内发挥持续作用方面有其优势。⑤安步乐克是5-羟色胺2型受体拮抗剂，可抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增生和增加侧支循环，改善周围循环障碍、抗血栓作用。⑥诺保思泰则通过选择性地与凝血酶结合，抑制血栓形成和改善血循环。

（文/宁英远陈爱荣）

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在内科治疗方面，首都医科大学血管外科研究所创造了一套完整的内科综合治疗措施；解放军空军总医院糖尿病研究中心也创造性地制定了一套完整的内科综合治疗措施，使患肢的创面愈合率达到87.6％，截肢率仅为1.7％；解放军306医院糖尿病治疗中心和北京同仁医院内分泌科，多年来致力于糖尿病慢性并发症的内科综合研究和治疗，也取得了很好的临床疗效。

中医分级治疗彰显特色

临床上，根据糖尿病足的不同病程，在严格控制血糖的基础上，可以配合中药内服、外敷治疗。

糖尿病足一级的处理：

内服药：在严格控制血糖的基础上，配合活血化瘀、清热解毒的中药治疗，可选用丹参、川芎、赤芍、当归、银花、连翘等。

局部处理：若肢端供血尚好，创面较小，应尽早清除溃烂组织，有利于溃疡愈合。若下肢供血不足，并发症较多，应选用胰岛素和抗生素积极控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清创处理，并给予活血化瘀，去腐生肌药物外敷。若有水疱、血疱，应在严格消毒条件下，选用无菌注射器将水疱内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒预防感染。若有鸡眼、胼胝，应做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生长因子，促进创面愈合。

糖尿病足二级的处理：

内服药：在严格控制糖尿病及感染情况下，可静脉滴注川芎嗪、丹参、血栓通注射液等活血化瘀中药，改善肢端血液循环，同时内服以活血通络，解毒化湿为主的中药，可选用丹参、赤芍、当归、地龙、银花、蒲公英、赤小豆等。

局部处理：局部红肿者，可涂中药黄连、黄柏、马齿苋、大黄湿敷，以消炎祛肿。已形成脓肿者，应切开排脓引流，保持引流畅通，但避免挤压或过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。若出现较多的坏死组织，应采用蚕食的方法逐渐清除。可在坏疽创面贴敷活血化瘀、去腐生肌的中药粉，以改善创面微循环，促进肉芽组织生长。

糖尿病足三级的处理：

内服药：积极控制血糖及感染，可内服清热凉血、解毒利湿的中药，可选用银花、连翘、黄芩、丹皮、马齿苋、黄柏、苍术、薏苡仁等。

局部处理：对局部脓肿应及早切开排脓；对口小腔大的坏疽应扩大切口，保持引流通畅；对局灶性或少数足趾干性坏疽，在与健康组织分界清楚后，手术清除；局部创面比较清洁红润者，可用生肌玉红膏，但局部仍需用抗生素预防感染。

糖尿病足四级的处理：

内服药：该级坏疽严重，应选用有效抗生素静脉滴注，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循环与微循环的药物，积极控制急慢性并发症。中药应辨证论治：热毒重应加强清热解毒，湿热重应清热利湿，血脉阻滞应加大活血化瘀作用，创面新鲜，久不愈合应益气养血促进创面愈合。

局部处理：对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多者，局部可敞开创面，高压氧舱治疗或红外线照射。干性坏疽处理：干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨部分截除；多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可做跖骨部分截除；对骨质破坏感染者，除积极抗感染外，在清创时应对已失去生命力，脱离骨膜的死骨加以清除。

糖尿病足五级的处理：

该级是极重度坏疽，应在严格控制血糖、感染的情况下，做截肢手术治疗。

（文/高彦彬）

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北京中医药大学东直门医院的杨博华教授在周围血管疾病方面潜心研究，他的“蚓黄散外治糖尿病足溃疡的临床研究”成果获得北京中医药大学颁发的科技进步奖。

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