子宫颈上皮内瘤变１３４例诊疗体会

[摘要] 目的：观察和评价宫颈上皮内瘤变(CIN1~3级)的治疗和随诊情况。方法：回顾性分析2002~2006年我院治疗宫颈病变(CIN1~3级)患者134例的临床资料。结果：①CIN1级患者中接受物理治疗的79例，细胞学随诊证实 CIN1级消退72例，另7例经再次物理治疗后6例转阴，1例失随访。17例宫颈病变切除后切缘细胞学随诊，均未示异常。②38例CIN2~3级宫颈病变切除患者，35例细胞学随诊为阴性，2例持续阳性行全子宫切除术，1例锥切后病理提示原位癌，切缘阴性，要求行全子宫切除术，术后病理示宫颈切缘净，术后阴道残端细胞学随诊均为阴性。结论：①CIN1级患者中接受宫颈病变物理治疗者与宫颈病变切除治疗效果相同；②宫颈锥切是治疗CIN2~3 级较好方法；③宫颈细胞学随诊在宫颈病变诊疗中具有重要意义。

[关键词] CIN1~3级；宫颈锥切术；细胞学随诊；HPV

[中图分类号] R711.74 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（c）-040-02

宫颈癌是目前仅次于乳腺癌而威胁女性生命的恶性肿瘤，在妇科恶性肿瘤中居首位。随着宫颈上皮内瘤变（CIN）患者的增多和宫颈癌的年轻化，宫颈上皮内瘤变诊断及治疗愈发受到重视。目前认为，从宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌大约需要10年的时间，这为宫颈癌的预防、发现、治疗创造了时机，所以说宫颈癌是可以预防的，是可以治愈的，关键在于普查、早期发现和适当处理。通过许多专家学者的大量研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的致癌病毒，HPV持续感染是宫颈癌的首要致病因素，患者的年轻化可能也与HPV感染增加有关。所以HPV检测及宫颈细胞学的随诊也越来越多地应用于宫颈癌前病变的诊断、治疗及随诊中。随着宫颈脱落细胞检查广泛应用于宫颈癌的人群普查、宫颈上皮内瘤变的诊断和各种有效方法的治疗，已使宫颈癌的治愈率大大提高，也使该病的发病率和死亡率得到了有效控制。2000年我国推出宫颈癌前病变的诊断草案，2001年，美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP) 制定了有关宫颈细胞学异常和组织学诊断的宫颈上皮内瘤变的临床处理指南。我国目前推行细胞学（C）、阴道镜（C）、组织学（H）诊断程序，并对宫颈CIN提出规范化及个体化相结合的治疗方案。这在宫颈癌防治中都具有重要意义。

1资料与方法

回顾性分析我院2002~2006年治疗的宫颈上皮内瘤变(CIN1~3级)的患者134例的临床资料。患者年龄23~54岁，平均年龄为36.5岁，临床表现以接触性出血、白带增多、腰骶部疼痛为主。

1.1 CIN1级患者的资料

共96例患者，CCT或TCT检查平均2.4次。67例患者合并HPV感染，占69.8％；86例患者（89.6％）宫颈多点活检或阴道镜检查并活检证实为CIN1级；74例患者（77.1％）行宫颈管诊刮（ECC）或分段诊刮，了解子宫内膜及颈管内病变情况。96例CIN1级患者中，79例（82.3％）行宫颈物理治疗，平均年龄29.8岁，治疗后细胞学随诊，72例转阴性，另7例复查阳性，阴道镜活检证实CIN1级，再次物理治疗后，6例细胞学转阴，1例失随访；17例（17.7％）患者因宫颈中-重度糜烂、肥大、接触性出血明显，经患者要求行宫颈冷刀锥切术（CKC）或宫颈电切（LEEP）治疗，术后细胞学随诊皆示切缘阴性。

1.2 CIN 2~3级患者的临床资料

共38例患者，平均CCT或TCT检查2.8次，均宫颈多点活检或经阴道镜下活检组织学明确诊断。其中28例患者（73.7％）行CKC或LEEP治疗，平均年龄35.4岁。术后26例患者（92.9％）切缘阴性，2例锥切切缘未净者，随诊细胞学仍为CIN 2~3级，阳性率为7.1％，再次阴道镜活检证实为CIN 2~3级，HPV检测阳性，无生育要求，行全子宫切除术；另1例锥切病理证实为原位癌，细胞学随诊阴性，患者要求行全子宫切除术。10例（26.3％）无生育要求患者直接行全子宫切除术，平均年龄为45.8岁，其中，2例为术前活检证实为原位癌，7例合并子宫肌瘤或腺肌症，1例合并功能失调性子宫出血。

2结果

2.1治疗结果

CIN1级96例患者中，年轻、未育、要求保留子宫者79例，予以电烙物理治疗。治疗后4~6个月随诊TCT，10例首次复查细胞学异常，其中，3例3~6个月后再次复查转阴性，7例反复ASC-US，阴道镜下活检示CIN1级，再次物理治疗后，7例中有6例复查细胞学转阴，1例失随访。另17例患者已生育，合并性交后出血、宫颈中-重度糜烂伴肥大、腰骶部疼痛、阴道分泌物多，经患者要求行CKC或LEEP治疗，术后病理报告切缘阴性，治疗后临床症状消失，随诊细胞学均阴性。

CIN2~3级患者38例，均宫颈多点活检或经阴道镜检查并活检组织学明确诊断，并行ECC以明确病变或了解病变是否侵及颈管。其中28例患者行CKC或LEEP治疗，10例患者因无生育要求直接行子宫全切术。28例中的26例病理提示切缘阴性，其中，1例因病理证实为原位癌，应患者要求行全子宫切除术；2例锥切切缘未净，细胞学随诊及阴道镜活检证实仍为CIN2~3级，HPV检测阳性，应患者要求行全子宫切除术。10例无生育要求直接行子宫全切的患者中，2例术前阴道镜检查活检提示原位癌；7例合并子宫肌瘤和（或）腺肌症；1例分段诊刮提示合并功能失调性子宫出血，术后病理证实均符合术前诊断。

2.2细胞学随诊情况

96例CIN1级患者接受物理治疗的79例，治疗后4~6个月开始随诊TCT，随诊时间6~24个月。TCT初次复查阴性患者69例（87.3％）；10例（12.7％）出现ASC-US，其中3例(3.8％)3~6个月后再次复查转为阴性，7例（8.9％）反复出现ASC-US患者，阴道镜下活检示CIN1级，再次物理治疗，7例中的6例复查细胞学转阴，1例失随访。17例接受CKC或LEEP治疗的患者，术后随诊TCT均阴性。

38例CIN2~3级患者接受宫颈病变切除术后4~6个月开始随诊TCT，随诊时间为4~26个月。28例CKC或LEEP治疗患者术后均随诊，其中26例（92.9％）随诊切缘阴性，2例(7.1%)锥切切缘阳性患者，TCT随诊提示CIN2~3级，HPV检测阳性，经患者要求行全子宫切除术。26例随诊切缘阴性中，1例原位癌患者，TCT随诊阴性，仍要求实行了全子宫切除术。3例全切手术患者术后随诊阴道残端均阴性。另10例直接行全子宫切除患者术后随诊阴道残端细胞学亦为阴性。

3讨论

3.1宫颈上皮内瘤变（CIN）的治疗方法的选择

未经治疗的CIN1级患者具有较高的自然消退率和较低癌变率。ASCCP推荐，对于经活组织检查确诊的CIN1级患者，可以选择临床随诊或治疗，治疗方法包括宫颈病变的表面破坏或切除，但在治疗前应行宫颈管的诊刮。对于采用表面破坏方法治疗后复发的CIN1级患者，最好选择宫颈病变的切除。本组96例CIN1级患者中，67例CCT及TCT提示HPV感染，86例宫颈多点活检或阴道镜检查并活检证实为CIN1级。74例行宫颈管诊刮或分段诊刮，除外子宫内膜病变及颈管内病变。我院采用电烙法治疗CIN1级,首次成功率91.1%(72/79)，与国外学者86%~90％相近，经再次物理治疗，治愈率达98.7％（78/79）；17例患者因宫颈重度糜烂，接触性出血明显，经患者要求，行CKC或LEEP电切治疗，术后细胞学随诊均提示切缘阴性。根据本组临床治疗情况，物理治疗宫颈CIN1级与LEEP电切治疗效果相近，而前者方法简单，费用低，并发症少，目前为治疗CIN1级较理想的方法。

据有关资料统计，未经治疗的CIN2级患者，有43%可自然消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或浸润癌。未经治疗的CIN3级，则有32%可自然消退，56%持续存在，14%疾病进展。临床中可根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理个体化。目前宫颈病变切除为治疗宫颈CIN 2~3级的较为理想的方法，常为要求保留生育功能及年轻患者首选。对于边缘阳性的患者应告知进一步观察与治疗的相对危险，对于选择进一步治疗的患者，应根据手术风险及患者意愿决定治疗方案。不宜行再次宫颈切除术的病例可采用子宫全切术。不建议采用子宫全切术作为CIN 2级和3级的首选治疗。本组资料的38例中，28例年轻CIN2~3级患者选择CKC及LEEP治疗。10例患者无生育要求，直接行全子宫切除，患者术后随诊阴道残端细胞学亦为阴性。

3.2 CIN术后的随诊

治疗癌前病变所需费用远低于治疗浸润癌所需的费用，宫颈癌前病变筛查及治疗越来越得到人们的关注，因此宫颈癌前病变治疗后细胞学随诊同样至关重要。通常治疗后4~6个月TCT检查，如连续3次阴性，可转正常人群随诊；如阳性，可采用HPV检测及阴道镜检查和宫颈活检随诊，间隔4~6个月。治疗可以采用重复物理治疗或诊断性局部切除，不宜重复诊断性局部切除者可采用全子宫切除术。本组资料中，CIN1~3级患者治疗后均随诊1~6次不等，其中1例后来失访。提高医生诊疗水平，加强医患间沟通，及时随访，正确治疗，对宫颈癌前病变诊疗具有重要意义。

3.3 HPV检测在CIN诊疗中的意义

在对宫颈癌的研究中，有学者在高达99%的宫颈鳞癌患者中检测到人乳头瘤病毒（HPV），目前已确认HPV是宫颈癌的致癌病毒。HPV感染在30岁以下性活跃女性中可达4%~15%，终身积累概率甚至达40%。它是一过性的，多数可在感染后8个月左右清除，只有持续的HPV感染，才可能发生CIN或宫颈癌。通常HPV感染后平均8~24个月，发展为CIN1~3，再平均8~12年发展为浸润癌。HPV检测可用于CIN1~3发展、预后的预测、CIN和宫颈癌治疗后的随诊。选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随诊的方法。如果高危型的 HPV DNA阳性，可采用阴道镜检查。如HPV DNA阴性，可采用每年的细胞学随诊。不应根据一次 HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。目前HPV检测方法有细胞学、斑点印迹法、萤光原位杂交法、原位杂交法、Southern杂交法、PCR、HC（HybridCapture）法。HC2是目前FDA唯一认证的检测HPV的最好方法，对宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）敏感度达88%~100%。虽然HPV检测费用较高，使其推广受到一定限制，但已逐渐被医患接受。HPV检测及宫颈细胞学随诊将使宫颈癌前病变的诊断及治疗更加准确、及时。

[参考文献]

[1]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261-263.

[2]郎景和.重视女性生殖道癌前病变及交界性肿瘤的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(8):449-550.

[3]Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM,et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide[J].J Pathol,1999, 189:12-19.

[4]邹缄，姬爱冬，谭志红.子宫颈环形电切术对宫颈上皮内瘤变治疗效果观察[J].中国医药导报，2006，3（29）：98-99.

（收稿日期：2007-11-07）

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