剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊断和治疗。 方法 回顾性分析2009年3月～2013年10月辽宁省盘锦市第二人民医院和盘锦市中心医院（以下合并简称“我院”）收治的18例CSP患者，其中16例CSP患者予甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2一次肌内注射联合口服米非司酮50 mg（米非司酮首次加倍口服），2次/d，连用3 d，对血人体绒膜促性腺激素（HCG）值下降满意者行超声指导下清宫术，2例患者因外院人流过程中阴道大量出血转入我院，无法行药物保守治疗，及时行双侧子宫动脉栓塞。 结果 药物治疗加清宫9例，药物治疗加清宫术并给予宫腔Foley导管压迫治疗4例，双侧子宫动脉栓塞介入治疗2例，手术治疗3例。18例中治疗成功15例，失败3例。 结论 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，治疗关键是早期诊断，早期处理，一经明确诊断应立即终止妊娠。术前药物（MTX+米非司酮）预处理，术中联合B超监测行清宫术是目前治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的有效措施，能够保留患者生育功能，是一种可供选择的有效治疗方法。

[关键词] 剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗；预后

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（b）-0065-04

剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠的一种特殊类型，其发病率为1/1800～1/2216[1-2]，为剖宫产手术的远期并发症之一，瘢痕妊娠处易发生破裂，可危及母婴生命安全[3]。因受精卵着床部位的特殊性，常在清宫术中、术后引起难以控制的大出血[4]，甚至危及患者生命。其发病率的升高与剖宫产率的增高有密切相关。既往有子宫下段剖宫产史，CSP发生率远超过宫颈妊娠[5]。该病极易误诊，如诊治不及时或处理不当，往往在妊娠早期即可发生致命性的大出血，部分患者甚至需要切除子宫而丧失生育功能。因此，早期诊断是治疗CSP成功的关键。现对辽宁省盘锦市第二人民医院和盘锦市中心医院（以下合并简称“我院”）收治的18例CSP患者的早期诊断及治疗进行探讨。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年3月～2013年10月收治的18例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄25～40岁，平均（33±5）岁；18例患者均为子宫下段横切口剖宫产术，有1次剖宫产史8例，有2次剖宫产史10例；既往妊娠次数为1～4次，平均3次，剖宫产距发病间隔时间为10个月～15年，平均4年。18例患者均无高血压、糖尿病、血液及呼吸系统疾病、心、脑、肝肾等其他系统严重疾病，患者均无应用甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮药物禁忌证。

1.2 临床表现

18例患者中13例有停经史及不规则少量流血史，经入院后检查患者血、尿人体绒膜促性腺激素（HCG）均呈阳性；阴道超声检查发现妊娠囊生长位置在子宫下段前壁瘢痕处，与膀胱间的肌壁厚低于5 mm，肌壁有连续性中断，且子宫下段的肌层出现缺损。患者的停经时间为36～120 d，平均（52±6）d；3例患者停经后无阴道流血，化验血尿HCG阳性后欲于门诊行流产术，经多普勒阴道超声诊断后收入院；2例为外院行人工流产术中阴道大流血而转入我院。其中14例患者有早孕反应，2例感轻微下腹坠痛。

1.3 辅助检查

患者入院时血β-HCG为125.03～48 311.51 mU/mL，平均（8218.27±385.36）mU/mL；且隔日化验血HCG值上升缓慢，无宫内妊娠血HCG值接近翻倍增长趋势。13例经超声确诊，孕囊位于前壁下段肌层内，与膀胱间的肌壁厚低于5 mm，肌壁有连续性中断，考虑CSP。另外5例（包括外院转入2例）误诊为先兆流产、不全流产查阴道超声示：宫腔内未见妊娠囊，前壁非均质包块与肌壁关系密切，内见丰富血流信号。

1.4治疗方法

18例患者中，16例MTX 50 mg/m2一次肌内注射联合口服米非司酮50 mg（米非司酮首次加倍口服），2次/d，连用3 d为1个疗程，观察患者的阴道流血情况及监测患者血HCG值。对血HCG值下降满意者行超声指导下清宫术。2例患者因外院人流过程中阴道大量出血转入我院，无法行药物保守治疗，及时行双侧子宫动脉栓塞术，术后48 h清宫。

2 结果

18例患者中，11例采用MTX 50 mg/m2联合米非司酮50 mg治疗1个疗程后，患者血HCG下降满意并行清宫术，成功9例，2例患者清宫过程中阴道出血较多，为300～400 mL，立即给予Foley式导尿管进行宫腔压迫止血，以压迫子宫下段瘢痕处为主，同时超声监测20 min，宫腔内无再出血，术后24～48 h撤掉导尿管后，阴道仅少量粉红色液体。上述11例患者均常规应用催产素及抗生素对症治疗3 d，均未出现身体的不良反应，患者血HCG值均在2周左右恢复正常范围内。5例患者采用MTX 50 mg/m2联合米非司酮50 mg治疗2个疗程后，血β-HCG下降不明显或反而上升，行超声引导下清宫术。其中2例清宫术中阴道出血较多，超声提示无残留，同样术中行宫腔Foley导管压迫治疗成功；另外3例阴道出血较多，且超声提示切口部位仍有包块存在，子宫前壁薄2～3 mm，2例行子宫切口妊娠病灶清除术+子宫修补术；1例患者术中大量出血，最终行子宫切除术。另外2例外院转入患者，行双侧子宫动脉栓塞术，术后48 h清宫。复查超声提示无残留，阴道血不多。

3 讨论

3.1 CSP的病因

虽然目前新式剖宫产技术比较成熟，且与自然分娩相比具有生产速度快及能减轻妇女分娩时的痛苦等优势，也可使妇女体形易于恢复，但其并发症及危害远远比自然分娩大，剖宫产较自然分娩发生异位妊娠的概率明显提高，CSP也是剖宫产的一种远期并发症。CPS的发病机制目前尚不清楚。一些学者认为：剖宫产术、人工流产术、手取胎盘或其他宫腔操作均可造成子宫内膜缺损，尤其剖宫产术后子宫切口愈合时可形成切口瘢痕处的微小裂孔，受精卵运行过程中通过微小裂孔进入该处并着床，侵入肌层，甚至穿透肌层，即形成CSP。另有学者认为：可能与孕卵运行的速度或发育情况有关，受精卵刚进入宫腔时尚无种植能力，因剖宫产术后瘢痕部位局部解剖的改变，剖宫产术后峡部瘢痕恢复晚于子宫前壁，影响孕卵着床等[6]。但无论是以上认为的哪种机制，CSP的形成都与剖宫产手术有着密切的关系，尤其是手术操作方法、对子宫内膜和宫壁等的损伤情况等，是影响CSP发生率的主要因素。有关学者[7]的研究报道显示，具有剖宫产史的患者异位妊娠发生率达6.1%，而CSP的发病率可达0.15%。

3.2 CSP的症状及诊断

本病的主要症状具备以下特点：患者均有剖宫产史，均有停经后不规则阴道出血史，无明显腹痛[8]，患者血、尿HCG均呈阳性，结合临床病史及症状易误诊为先兆流产或异位妊娠。CSP是孕卵通过微小裂孔植入子宫肌层生长，甚至穿透子宫肌层，易出现子宫穿孔、破裂出血，甚至引起致命性大出血。因此，早诊断、早处理是CSP的治疗关键。近几年随着剖宫产率受人为因素及社会因素的影响逐渐提高，剖宫产的弊端及远期并发症逐渐在临床中暴露出来。剖宫产切口瘢痕妊娠亦被越来越多的广大妇产科医生所重视。前几年，因为在临床上很不常见，而且CSP临床上缺乏特异性表现，相关医务人员对于CSP的了解及认识较差，临床处理不当，易将其误诊为早孕，宫内、外妊娠等。误诊后，若未及时治疗则可能延误最佳治疗时机；若按照误诊的疾病予以治疗，则易在治疗的过程中造成吸宫不全、子宫穿孔、大出血及失血性休克等严重并发症，甚至不得不进行子宫切除手术，影响患者的再生育能力。所以做到早期诊断早期治疗非常关键。近几年，随着人们意识的提高，医生接触此类患者的增多及辅助检查如血HCG及超声等的应用与发展，使得CSP的诊断并不困难。目前超声诊断在剖宫产切口瘢痕妊娠中起到了非常重要的作用。有文献报道显示[9]，超声能够检测出子宫内膜腔内比较清晰的图像，还能够显示出妊娠囊同剖宫产术后瘢痕的关系。彩超检查是诊断子宫瘢痕妊娠最为直观、准确、简便的手段[10]。CSP的超声影像为妊娠囊位于子宫前壁峡部瘢痕处，妊娠囊与膀胱之间肌壁层菲薄（≤5 mm），子宫肌层存在缺损、连续性缺失、局部血流信号丰富等情况。如果超声检查难以做出诊断，亦可借助于血HCG值。宫内正常妊娠：血HCG值48 h升高超过60%；CSP：由于瘢痕局部血运较差，48 h的血HCG值上升低于50%。但临床上多数并无显著差别，动态测定血HCG值用于监测CSP的治疗效果[11]。如果患者血HCG值提示CSP不明确，而超声检查又难以准确诊断时，可进一步行宫腔镜检查及MRI检查，更加清晰地对子宫宫腔及内膜形态、孕囊着床部位、妊娠瘢痕等进行分辨，以减少误诊率。

3.3 CSP的治疗

CSP是剖宫产远期并发症之一，CSP瘢痕部位组织薄且收缩性差，随妊娠进展可发生阴道大出血或子宫破裂，引发大出血或休克[12]，极为危险。CSP确切病因目前仍不完全清楚，因此目前尚无标准的治疗方案，可根据患者具体情况采取个体化的治疗方法。要全面考虑患者的情况及就诊的医疗技术水平，不仅要根据患者的病情程度、发病时间、病灶大小及血值升降情况等，还应深入了解患者经济情况、个人有无生育要求等，为选择适当的治疗方法或组合方法提供帮助。在患者被确诊为CSP后，应避免其下床活动。早期明确诊断能有效改善CSP的预后。治疗方法主要包括药物杀胚治疗及手术治疗。

3.3.1 药物治疗 首选MTX和米非司酮，其用于CSP 患者能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤，是一种安全有效的治疗方法[13]。药物治疗CSP是一种非侵入性的治疗方法，能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤[14]。米非司酮具有较强的抗孕酮作用，能使妊娠绒毛及蜕膜组织变性及死亡。MTX能抑制细胞内DNA合成及滋养细胞生长，进而促进其死亡。两药联合应用更能使妊娠组织变性坏死，减少患者阴道大出血的发生，利于妊娠物的清除，可明显缩短病程，达到了预防术中及术后出血的目的。但也有学者认为单纯应用杀胚药物MTX及米非司酮联合应用有一定局限性，且未降低切除子宫、诱发大出血风险[15-16]。应用药物杀胚时需观察患者的阴道流血情况、血HCG值及超声下病灶情况。根据我院收治的18例CSP患者的治疗结果分析，术前予药物（MTX+米非司酮）预处理后，血HCG值下降，胚胎绒毛和蜕膜组织变性坏死，局部血流减弱，然后行B超监测下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠较为有效。

3.3.2 手术治疗 包括清宫术、子宫前壁楔形切除加修补术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术及宫腔镜手术。孕卵着床部位肌层菲薄[17]，血管不能闭合常出现大量出血，因此未诊断明确而盲目清宫是此病的禁忌，盲目清宫更易造成穿孔。我院首诊的16例CSP，经MTX联合米非司酮治疗后在超声监测下清宫，成功保留子宫15例。子宫前壁楔形切除加子宫修补术适用于保守治疗失败的患者；有学者认为，子宫前壁楔形切除加修补术是保留生育功能首选的治疗方案，理由是手术即能够完全切除病灶，又能修补上次的瘢痕缺陷。但缺点是术后还可出现再次子宫瘢痕妊娠风险，且术中出血多。上述16例CSP患者中，经MTX联合米非司酮治疗后清宫后，2例术中阴道出血量较多较迅速，平均350 mL左右，行超声监测下宫腔下段置导尿管气囊压迫后宫腔内仍有逐渐增多的积液，且病灶位于前壁下段肌层内，与膀胱间的肌壁厚2～3 mm，肌壁有连续性中断，直接行子宫切口妊娠病灶清除术+子宫修补术；1例患者术中阴道大量出血，且患者没有生育要求、年龄大于40岁、无法行保留子宫手术，直接行子宫切除术。目前，随着人们对生活质量要求的提高，应慎重切除子宫。我院收治的2例外院转入患者，均是未明确诊断而直接人流术造成阴道大量出血，超声提示病灶处与膀胱间的肌壁厚度尚可，采用双侧子宫动脉栓塞术48 h后再次清宫。相比传统的骼内动脉结扎和子宫切除，该术对患者损伤小、止血快、安全有效，并发症少[18]。一旦发生大出血，更是唯一可以替代子宫切除的止血方法。缺点是因其费用高、对手术者及设备要求均高，一般医院无此技术。宫腔镜下清宫术与普通刮宫术相比较具有直视下手术，直接刮取妊娠病灶，必要时可直视下行病灶部位电切术，更能彻底地清除妊娠物，其缺点是易出现子宫穿孔，操作过程中应常规采用超声监测，有效地防止子宫穿孔，有利于手术的成功。我院目前尚不能施行宫腔镜手术技术。

CSP是异位妊娠的罕见类型。随着剖宫产率升高，CSP发生率呈上升趋势。虽已探索了CSP治疗方法，但误诊率仍较高。预防CSP的关键是减少瘢痕子宫形成，因此严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，才能从根本上减少CSP的发生。临床一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，需立即采取有效的治疗措施。CSP在应用药物杀胚时需观察患者的阴道流血情况、血HCG值及超声下病灶情况，当血HCG 恢复近正常水平后再刮宫，可大幅度降低术中大出血[19]。如血HCG 值下降明显，超声回报提示包块周围无明显血流信号，提示绒毛被杀死的可能性大，为缩短治疗时间可在超声引导下行清宫术，促进妊娠组织排出[20]。术中根据出血的情况决定是否保留子宫。若药物杀胚后经检查提示妊娠组织仍存活，清宫时阴道出血较多，患者年轻，希望保留子宫，可行子宫前壁楔形切除加子宫修补术及子宫动脉栓塞术，如阴道大量出血危及生命可行子宫全切除术。CSP患者术前经药物（MTX+米非司酮）预处理，术中联合B超监测行清宫术能否作为CSP的常规治疗，还需要进一步在实践中观察及研究。除此之外，要加强CSP认识，做到早筛查，早诊断、早处理，改善预后，减少严重并发症的发生。

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（收稿日期：2014-06-10 本文编辑：卫 轲）

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