异位妊娠93例临床分析

【摘 要】目的：提高对异位妊娠的诊治水平，减少误诊误治。方法：从临床表现，辅助检查，手术情况，误诊误治情况等方面进行总结。结果：异位妊娠三大高危因素为流产、开腹手术、盆腔炎症；三大主要表现为停经、腹痛、阴道流血；三大主要体征为宫颈举痛、盆腔压痛及包块、移动性浊音阳性；三大重要检查为血β-HCG，B超、后穹隆穿刺。结论：重视异位妊娠的早期诊断，提倡药物保守治疗或保守手术治疗。尽量专科专治，减少误诊误治，减轻病人身体及经济损失。

【关键词】异位妊娠；误诊；误治；分析

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0655-02

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。它是妇产科领域最常见的急腹症，可以占到妇科急腹症的80%以上【1】。是孕产妇的主要死因之一，也是最容易误诊的疾病之一，而一旦误诊，可能会造成严重的后果，甚至危及病人生命。由于盆腔炎症的发生，人工流产术及辅助生殖技术的普及等因素的增加，近年异位妊娠发病率又有增高趋势。今收集我院2011年5月至2012年5月手术并经病理证实为异位妊娠共93例进行回顾性分析，以期提高诊治水平，减少误诊误治。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：

年龄最大45岁，最小18岁，平均31.9岁。流产史67例，占72.0%；盆腔手术史38例，占40.9%；有2次及以上手术史5例，占5.4%；再次异位妊娠8例，占8.6%；带宫内节育器11例，占11.8%。

1.2 临床表现：

停经89. 2%（83/93）；阴道流血78.5%（73/93）；腹痛94.6%（88/93），疼痛以持续性胀痛为主，部分撕裂样，刀绞样，放射到会阴及腰骶部。血压下降23.7%（22/93）。痛苦、贫血、神萎41.9%（39/93）。腹部压痛93.5%（87/93）；移动性浊音阳性及可疑阳性65.6%（61/93）；宫颈举痛77. 5%（79/93）；子宫压痛75.5%（77/93）；附件压痛89.2%（83/93）；扪及包块30.1%（28/93）； HCG阳性97.8%（91/93）。B超检查92例，其中发现盆腔包块74.2 %（69/93）；后穹窿及腹腔穿刺抽出不凝血81.7%（76/93）。

1.3 误诊情况：

入院前误诊39.2%（37/79）。分别误诊为早孕9例 ，流产6例，盆腔炎6例，盆腔包块3例，功血2例，阑尾炎2例，胃炎、乳腺小叶增生、节育环异位各1例。入院后术前误诊4.3%（4/93）。分别误诊为肠梗阻、人流不全伴感染、黄体破裂、盆腔炎性包块各1例。

1.4 手术情况：

黄体囊肿+异位妊娠10例，同侧9例，异侧1例。输卵管部分切除71例，挤出、开窗、血块清除等保留生育功能手术22例。失血最多2500ml，输血最多1900 ml。其中失血<800ml 63例，800-2000 ml 24例，2000 ml以上6例。诊断失血性休克7例，术中发现失血均超过1200ml。输卵管妊娠93.5%（87/93）。术中见盆腔有粘连65.6%（61/93），其中有手术史者38例，有粘连31例，占81.6%；有人流及开腹史者23例，有粘连19例，占82.6%。既往无妊娠史8例，术中发现有盆腔炎症粘连6例，占75.0%。

2 讨论：

2.1 异位妊娠对象及高危因素 异位妊娠发病年龄平均31.9岁，主要集中在卵巢功能旺盛，性活动较频繁的生育期女性。本组资料显示发生异位妊娠相关因素由高到低依次为流产、盆腔手术、宫内节育器避孕失败、盆腔感染等，其中，流产史所占比例最高，为72.0%；但是部分病人具有两个或以上相关因素，如同时具有人流及开腹手术史者占24.7%，说明异位妊娠主要与流产、盆腔手术、盆腔感染等一种或几种因素相关。人流和开腹手术明显增加盆腔粘连机会，尤其是同时具有人流和开腹史者，盆腔粘连的几率明显高于单纯开腹史者。带器妊娠11例，占11.8%，说明带器避孕只能减少宫内妊娠率，不能降低宫外妊娠发生率。异位妊娠主要为输卵管妊娠，占93.5%（87/93），它既是输卵管因不同病变导致的结果，又是本次病变后导致不良生殖结局的原因【2】。对于生育期女性，我们一定要做好妇女保健工作：第一，对育龄期妇女进行卫生宣教，注意个人清洁卫生，避免或减少妇科感染。强化避孕意识，指导科学避孕，尽量减少妊娠的发生，减少流产手术，从而减少输卵管感染机会。第二，严格掌握手术指征，避免不必要的手术，减少盆腔粘连机会。目前国内报道的剖宫产率大多数在40%-60%，甚至有高达70%-80%，国内剖宫产率持续升高的主要因素是非医学指征的剖宫产增多，所以降低剖宫产率关键是严格掌握剖宫产指征【3】。本组资料显示有开腹手术史者粘连占81.6%；而无手术史者粘连占46.9%。充分说明盆腔粘连与手术具有明显相关性。只有通过几方面综合努力，才能减少盆腔炎症粘连发生，从而降低异位妊娠发生率。输卵管通畅度及纤毛蠕动功能是否受损由于条件所限未能观察。

2.2 异位妊娠的诊断 主要是靠临床症状、体征及辅助检查等相结合来明确。异位妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经、腹痛与阴道流血，其次为头晕恶心及晕厥休克。绝大多数（73.9%）异位妊娠患者腹痛超过1天，说明早期异位妊娠未破裂之前疼痛较轻，多以持续性胀痛为主，未引起重视；破裂时呈撕裂样、刀绞样，放射至会阴及腰骶部，伴肛门坠胀，此时盆腔常有大量积血，病人生命受到威胁。故当停经后出现下腹疼痛应引起高度重视，及时查验血β-HCG及B超等检查，尽量做到早期诊断，为保守治疗异位妊娠提供条件。对B超显示或妇检扪及盆腔包块者，要注意与黄体囊肿等鉴别，需进一步了解月经史，通过包块回声强弱及边界是否清楚、质地、活动度等确定其性质；对B超发现囊性包块者，妇检时一定要注意轻柔，避免人为造成破裂；妇检扪及包块者（28例）阳性率低于B超所见（69例），原因可能为患者腹部脂肪过厚、腹肌紧张致查体不满意，或查体医生经验不足及高敏度阴道超声的使用提高了阳性检测率等。对于B超发现包块而妇检未发现者要重新妇检，仔细体会，既不要盲从B超，又不要过分相信自己，尊重客观事实，不断总结提高医生诊断水平。HCG阳性及弱阳性96例，占94.1%； B超发现附件包块67.7%；后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血者76例，占74.5%。以上数据表明这三项检查阳性率极高，对异位妊娠的诊断特异性强。

2.3 异位妊娠的误诊分析 异位妊娠的误诊率可达4-60%【4】，本组资料显示入院前误诊率39.2%，入院后误诊率3.9% 。分析原因：第一，病人首次就诊通常是在个体诊所，乡镇卫生院等诊疗条件受限的医院，不具备或不重视B超、妊娠试验、后穹窿穿刺等检查方法；加之这些医院内外妇儿分科不细，多数医生为全科医生，对专科疾病的诊断缺乏经验，询问专科病史不详细，如把异常的阴道流血误认为月经，病人否认性生活就盲目排除妊娠可能，或者认为上环就不会受孕等，常常盲目对症治疗，造成误诊，如误诊为早孕、流产、盆腔炎、盆腔包块、肠梗阻等。第二，病人过度恐惧B超对胎儿发育的影响，常常做了尿HCG检查阳性后就诊断为早孕，拒绝做B超检查确定妊娠部位，或者B超检查时未发现妊娠部位，又没有做β-HCG动态监测，导致错过了早期诊断异位妊娠时机。第三，对血β-HCG动态监测重视不够。本组资料显示，血β-HCG只检测了37例，占36.3%，无一例正规动态监测，可能与医生的认知程度及疾病的不允许有关。血β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，是早期妊娠诊断时最重要的指标，因为其比尿HCG 更敏感，故在异位妊娠中显得更为重要。受精后的最初3周内，正常宫内妊娠时血β-HCG倍增时间为1.2-1.4天，异位妊娠时倍增时间为3-8天【5】，通过动态观察血β-HCG，能鉴别宫内、外妊娠，为临床提供了一个有价值的早期诊断指标。第四，包块性质不易鉴别。本组资料中有10例患者术中证实为异位妊娠并黄体囊肿，同侧9例，说明B超提示盆腔包块时，我们要注意分析其可能为黄体囊肿等，异位妊娠病灶范围实际要小或已完全流产。因此，临床医生应熟练掌握常见急腹症的诊断及鉴别诊断，遇到诊断不明者，要重视请相关科室及上级医生会诊，做到综合分析，准确诊断，多为病人着想，这样患者就能得到更加合理有效的治疗，避免不必要的手术。

2.4 异位妊娠的治疗 对于异位妊娠，治疗方法很多，分为手术治疗、药物治疗和期待治疗三类。手术治疗分为根治手术及保守手术；药物治疗有MTX、米非司酮及中药等。具体选择哪种方式，要根据病人状况，医院条件等决定。本组资料手术率为91.2%（93/102），输卵管切除术与保守手术之比达3：1（71：22）。可能原因：一方面，异位妊娠患者在知情选择时出于自身因素的考虑，选择手术，不愿期待和药物保守治疗【6】；另一方面，医生为了减少自身风险等原因，和病人及家属沟通时就有了明确的手术治疗导向，从而提高了异位妊娠的手术率。有资料【7】显示，对于有生育要求的患者，用药物（MTX）保守治疗及手术治疗，其治疗后再次宫内妊娠的成功率，两组相比无明显差异。药物保守治疗对病人损伤小，远期不良反应少，精神压力低，相对而言患者更易接受。在选择手术方式时，若患者无强烈生育要求，医生偏向于行输卵管切除术，以期减少以后异位妊娠患病率；也可以减少持续异位妊娠的发生。但近年来高敏度血液β-HCG的测定，高解析度阴道超声波的检测，迷你诊断性腹腔镜的应用，异位妊娠的诊断多已提早，必须切除输卵管的几率已大为减少，长期来的统计显示保留输卵管不会增加子宫外孕的几率，而且比切除输卵管的患者有较高的子宫内怀孕率，但对复发性的子宫外孕则不建议保守手术【8】。目前，腹腔镜手术因为具有微创特点而被越来越多的医生和患者所喜爱。本组资料由于腹腔镜手术开展较晚，故其治疗的病例较少，但腹腔镜手术在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果尤为显著【9】，所以对于必须手术的输卵管妊娠患者，应大力推广腹腔镜，并尽量保留输卵管。

2.5 异位妊娠的误治分析 由于误诊，所以也造成了异位妊娠的误治。第一、入院前误诊多为早孕等，一般医生对症给患者治疗，致使异位妊娠患者错失良机，不能得到早期保守治疗或在出现大出血前就手术治疗。第二、入院后，由于分科较细，一旦被他科误诊收治后，容易造成严重后果。如本资料中1例患者误诊为“肠梗阻？”，入院第二天剖腹探查术中发现是异位妊娠，此时积血已达到2500ml，术中术后输血1900ml，给病人造成了较大的身体及经济损失。所以，我们强调一定要专科专治，诊断不清时一定要及时请相关科室会诊。第三、对于诊断早孕行流产者，术前要B超检查确定孕囊，术后一定要找到妊娠物，否则要将刮出物及时送病检或再次B超检查等明确诊断，必要时监测血β-HCG。本资料中失血性休克7例，其中有3例就曾误诊为早孕，分别院外药流并清宫1例，人流1例，先兆流产清宫1例，盲目的治疗让病人付出了血的代价，值得我们深思。

参考文献：

[1] 姚远，胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21（6）.

[2] 姚书忠，王海英，陈玉清.输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析【J】.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（5）：358-360.

[3] 张华英.降低剖宫产率面临的困境与对策.中国妇幼保健，2007，22（14）：1873.

[4] 傅斌，朱波.异位妊娠误诊73例临床分析.吉林医学，2009，30（5）：425-426.

[5] 邓高丕，刘悦坡。血清β-HCG、E2、P以及E2/P在异位妊娠与早期先兆流产中的研究现状.中原医刊，2006，33（23）.

[6] 王巧凤.异位妊娠手术治疗176例临床分析.山西医药杂志，2009，38（3）：227.

[7] 梅劼，孙红兵，杨年.两种不同治疗方法对异位妊娠结局预后影响的临床分析【J】.实用妇产科杂志，2007，23（5）：290-292.

[8] 张明扬主编.《不孕症及生殖内分泌学》【M】.第2版，北京大学医学出版社：2005：167-181.

[9] 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：663-664.

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