剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠18例临床分析

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的临床诊断及治疗方法。 方法 对18例子宫瘢痕部妊娠患者根据临床症状及实验室辅助检查进行早期诊断，并结合患者情况采用个体化治疗方案治疗。分析治疗效果及不良反应发生情况。 结果 药物治疗9例，成功8例，1例转子宫次全切除术治疗；子宫动脉栓塞术治疗3例，开腹手术治疗6例，均获得成功。 结论 根据患者临床症状、既往剖宫产史、停经史及实验室辅助检查结果，早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠，并根据患者情况选择个体化治疗方案，可获得满意预后，值得临床推广应用。

[关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠；异位妊娠；诊断；治疗

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0195-02

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是由胚胎通过穿透剖宫产切口瘢痕处的微小裂隙着床引起的一种疾病，妊娠物周围完全被肌层和纤维组织所包围，是一种比较罕见而危险的异位妊娠[1]。有资料显示，前次剖宫产手术伴切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕部妊娠的危险因素[2]。近年来，剖宫产率在世界各国不断升高，随着行剖宫产术患者的增多，剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠已成为剖宫产常见的远期并发症之一。目前对于此病的具体发生机制尚不明确，可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜间的缝隙侵入子宫肌层生长有关[3]。由于瘢痕组织局部弹性小，随着妊娠进展，子宫增大，可引起出血、子宫穿孔，甚至破裂、继发感染等。一些患者早期无明显症状，容易误诊为早孕、先兆流产等，行刮宫术时易出现难以控制的大出血，导致失血性休克，部分患者甚至需要切除子宫才能治愈，从而丧失生育功能。本研究对本院收治的18例剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠患者的临床资料进行了回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年9月～2011年12月收治的18例子宫下段横切口剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠患者，年龄20～40岁，平均25.5岁；孕1～4次，平均2.5次；产次0～3次，平均1.5次。所有患者均有停经史，停经36～85 d，平均56.5 d。所有患者均彩超检查确诊为子宫切口瘢痕部妊娠，其中，停经后仅阴道出血者8例，阴道出血伴下腹疼痛5例，单纯性下腹疼痛4例，1例患者停经后无任何不适。

1.2 诊断方法

参考邱玉兰等[4]的相关标准，即根据患者有停经史，伴或不伴阴道出血，停经后有下腹隐痛或胀痛等临床症状，彩超检查可见宫腔及宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁（既往瘢痕）处可见孕囊生长发育，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织可见缺陷即可诊断。

1.3 治疗方法

根据患者病情和患者及其家属意愿，分别选择药物治疗、子宫动脉栓塞治疗、手术治疗三种方式，并完善相关治疗知情同意书。药物治疗9例（血β-HCG值<5000 mIU/ml、停经天数<50 d，无药物过敏史），其中4例（仅阴道少许出血）采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗：甲氨蝶呤0.4 mg/（kg·d），连续肌内注射治疗5 d，米非司酮100 mg/d，连续口服治疗5 d；5例（无阴道流血者）于超声监测下抽吸孕囊囊液，抽吸后立即于局部注入甲氨蝶呤100 mg，隔日重复注入甲氨蝶呤50 mg，局部2次用药24 h均肌内注射亚叶酸钙50 mg解毒，并补充液体，保持足够尿液，注意给予抗生素及止血药等预防感染对症支持治疗。治疗期间，定期严密监测血常规、出凝血、肝肾功能、彩超及血β-HCG值，根据血β-HCG值下降情况，加用甲氨蝶呤50 mg，肌内注射治疗，总量不超过200 mg。选择子宫动脉栓塞治疗3例，选择经子宫动脉注入明胶海绵微粒混合化疗药物甲氨蝶呤治疗，栓塞子宫动脉并快速阻断子宫血供，迅速止血，术后加强抗感染治疗5 d。行剖腹探查手术6例，其中，4例患者局部瘢痕处绒毛浸润较局限，清除胎盘组织后行子宫修补术；2例患者术中探查见剖宫产瘢痕部肿块较大且胎盘穿透性植入子宫局部肌层，涉及范围较广，经征得患方同意后行次全子宫切除术。

2 结果

药物治疗9例，8例治疗成功，1例在药物治疗过程中出现阴道大流出血，血β-HCG升高，急诊输血并转子宫次全切除术治疗后治愈。8例药物治疗中有1例治疗期间出现严重骨髓抑制，经相关科室协同诊治，严格护理口腔、重组人粒细胞刺激因子升白细胞、注射用重组人白介素-11升血小板、积极保肝抑酸及少量多次输入新鲜血浆等治疗后好转，其余患者定期监测无异常发现。子宫动脉栓塞治疗3例均获成功，密切观察随访，无一例出现严重并发症。6例手术治疗后患者恢复良好。

3 讨论

剖宫产子宫瘢痕部妊娠是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产子宫瘢痕的微小裂隙处，并生长发育，妊娠仍位于子宫内，又称子宫内异位妊娠。目前，关于此病病因不明，可能与子宫内膜炎或宫腔操作导致子宫内膜粘连及内膜面瘢痕形成有关。近年来，由于子宫切口瘢痕部妊娠数量增加，传统的刮宫术和负压吸引术极易导致子宫穿孔，继而引发大量子宫或腹腔内出血，造成失血性休克甚至危及生命。据报道，近80%的患者在刮宫术中发生大出血。由于宫腔镜治疗子宫瘢痕部妊娠时出现子宫穿孔的风险大，不能单独应用，因此临床报道较少[5]。目前剖宫产子宫瘢痕部妊娠的严重性已经引起了医学界的高度重视，而彩色多普勒超声的应用以及超声诊断标准的建立使得越来越多的剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠得到早期诊断[6-7]。此外，临床上对于患者的剖宫产史、停经史及血β-HCG升高等表现也应引起超声医生及妇科医生的高度警惕[8-9]。

对于剖宫产子宫瘢痕部妊娠的治疗方法，目前尚无统一的标准，需根据患者具体情况选择个性化的治疗方法。药物保守治疗可避免手术操作引起的损伤，适用于妊娠<12周，阴道出血较少，较年轻有保留生育要求，一般情况尚可，未合并肝、肾等脏器重大疾病，无药物过敏史及相关禁忌证的患者。本组9例患者采用药物治疗，所有患者均符合上述适应证。

对于彩超提示子宫前壁峡部或既往剖宫产部孕囊或包块患者以及孕囊或包块周边血供丰富患者，可考虑行双侧子宫动脉栓塞介入治疗。米非司酮为新型抗孕激素药，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，对受孕动物各期妊娠均有引产效应，可作为非手术性抗早孕药引发流产。甲氨蝶呤可通过在24 h内抑制二氢叶酸还原酶、抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，从而引起滋养细胞死亡，最终引起绒毛变性坏死而杀死妊娠胚胎。但甲氨蝶呤的不良反应需引起高度警惕，用药前医患双方需充分沟通，知情同意，用药期间及用药后需严密随访，监测相关指标，本组有1例患者用药仅1周即出现严重化疗反应，所幸救治及时，避免了严重后果的发生。经子宫动脉介入治疗手术创伤小，术中出血少，避免子宫穿孔等不良反应的发生，有效保留了子宫，避免子宫切除所致的女性心理障碍，降低了剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的死亡率，但该项治疗需要相关科室娴熟及时的技术支持，并且需要大型影像设备，治疗要求较高，对于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部包块侵蚀膀胱患者，可考虑行子宫次全切除术治疗。本组1例患者剖宫产瘢痕部包块侵蚀膀胱，1例患者孕周大，胎盘植入范围较广，选择子宫次全切除术前已充分进行谈话沟通，征得患方同意，术后患者恢复好。

综上所述，根据患者临床症状、既往剖宫产史、停经史及实验室辅助检查，可早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠。根据患者病情拟定个体化治疗方案，详尽沟通，知情选择，多可获得满意预后。但疾病预防重于治疗，预防子宫瘢痕部妊娠，其关键在于减少瘢痕子宫，合理选择剖宫产指征，控制剖宫产率，注重剖宫产子宫切口处理技巧，促进切口良好愈合，全面预防子宫切口瘢痕部妊娠。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-04-22 本文编辑：袁 成）

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