宫颈活检与宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变中临床价值

检查和处理得以有效控制。发达国家通过广泛密集筛查，使目标人群宫颈癌的发生率大幅降低，减少了70%～90%[1]。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是宫颈癌癌前病变，临床通过宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学三阶梯技术进行筛查、多篇文献肯定宫颈锥切术在CIN诊治中的作用[2-4]。本文对156例宫颈病变病例进行分析，探讨阴道镜下多点组织活检技术及宫颈锥切术在宫颈病变诊治中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2012年12月，因常规液基薄层细胞学（TCT）检查提示阳性于我院就诊的患者中选择经病理诊断为CIN患者156例。年龄27～66岁，中位年龄41岁。孕次（0～7次），平均孕次3.3次，5例未孕。产次（0～3次），平均产次1.8次。患者中无症状者97例（62.2%），占比最多，其次为阴道接触性出血，白带增多，阴道不规则出血等。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜检查 156例患者均进行阴道镜检查，采用数码电子阴道镜，专人操作。采集原始图像、醋酸反应图像和碘试验图像，综合图像特征，对可疑病灶处定位活检。若未发现异常，则在1、2、3、6、9点处取组织活检，使采集点覆盖每个象限，活检组织要有一定深度，包括上皮和足够的间质，送病理检测。

1.2.2 宫颈锥切术 采用宫颈冷刀锥切（CKC）或宫颈电环切除（LEEP）手术。其中62例采用冷刀锥切术，94例采用宫颈电环切除术。常规消毒，置窥器。盐水纱球清除阴道宫颈分泌物及粘液，以3%醋酸敷宫颈，碘试验，环锥形切除部分宫颈，锥宽2.2～2.5cm，锥高1.2～2.0cm。标本送病理科做12点连续切片病理检查，取病变最重者为术后病理诊断。

1.2.3 随访 锥切术后3个月及6个月回院行常规妇科检查，复查阴道镜。

1.2.4 统计学处理 数据采用spss13.0统计软件进行处理。

2 结果

2.1 阴道镜诊断CIN及宫颈癌结果

阴道镜下多点活检病理结果显示：CINⅠ14例（7.69%），CINⅡ93例（58.97%），CINⅢ49例（31.41%）。

2.2 宫颈锥切术后CIN及宫颈癌诊断结果

宫颈锥切术后病理诊断结果为：CINⅠ15例，CINⅡ81例，CINⅢ55例，浸润癌5例。

2.3 阴道镜活检与锥切病理结果比较

宫颈锥切术后诊断结果与阴道镜下多点活检结果差异比较见表1。156例患者中81例阴道镜下活检诊断结果与宫颈锥切后病理结果相符，总符合率69.23%；共75例结果不相符，75例中有5例微小浸润癌漏诊。宫颈锥切病理检查结果较阴道镜下多点活检病理结果严重者60例，占不符合例数的80%，较轻者15例，占不符合例数的20%。

2.4 术后近期随访

156例患者3个月随访率91%，6个月随访率78.84%，近期随访无复发。

3 讨论

流行病学调查和实验室研究数据均显示，人乳头瘤病毒感染是子宫颈癌的主要流行因素。人体感染人乳头瘤病毒后，病毒基因可整合到宫颈的上皮细胞内，可能发生2种转归：对于机体免疫功能正常的人群来讲，感染的期限比较短暂，通常在8～10个月左右会通过自身免疫系统将病毒清除掉，也就是“一过性感染”。另一种结局是，机体免疫系统虽可识别感染的人乳头瘤病毒，但无力将其清除，致使感染持续存在，进而引起宫颈细胞的增生，异型性变，最终发生癌变。

通常以宫颈上皮内瘤变（CIN）来反映宫颈癌的演变与进展，包括宫颈非典型增生的癌前期病变及宫颈原位癌。从宫颈上皮内瘤变发展为侵润性宫颈癌的概率是15%。人乳头瘤病毒感染后导致宫颈细胞增生，原位癌逐步发展成为微小侵润癌，大致需要要5年到10年的时间。因此，要想提高宫颈癌的治疗效果，早期诊断和治疗至关重要。

HPV检查费时且价高，不适合大规模人群筛查。目前采用的筛查方法，已从传统的巴氏细胞学涂片法发展为液基簿层细胞学检测。对细胞学检查异常的病例进行阴道镜检查多点活检。曹树军等[5]研究显示，85.9%（519/604）的CIN和宫颈癌是通过阴道镜多点活检明确诊断的，阴道镜检查在早期诊断中的重要作用是显而易见的。但是阴道镜多点活检诊断高级别CIN与宫颈锥切、全子宫切除标本的诊断符合率仅61.6%。本研究中2种检测方法总诊断符合率69.23%，黄金等[6]、吕卫国等[7]报道的阴道镜多点活检与宫颈锥切诊断符合率分别是56.3%和69.3%，多个中心研究结果均显示阴道镜活检存在浸润癌漏诊问题。这主要是由于阴道镜无法取得宫颈管内病变组织，而且CIN是多中心的，阴道镜是点状取材，因此容易造成漏诊[8]。本研究结果也显示了阴道镜多点活检与宫颈锥切的诊断结果相比，漏诊5例，占全部患者比例3.2%，如果单靠阴道镜下多点活检进行诊断，对CIN各型的诊断结果将偏低或偏高，本研究中60例偏低，14例偏高，大部分是偏低的诊断。在明确诊断方面阴道镜多点活检不能取代宫颈锥切。

宫颈锥切方法可用冷刀锥切，也可用电环刀锥切，有文献认为二者方法繁简不同，二者的治疗效果相当，诊断价值存在一定的差异，LEEP切除标本进行组织学检查时不易定位，热效应可能会影响标本边缘的组织病理[9]，虽然存在一定缺点。但LEEP手术操作简便，已在临床广泛应用，若能注意控制电刀功能、切割方式、切割模式与速度，可避免电刀对组织切缘的影响，只要正确使用电刀，掌握锥切技巧，可避免对切缘的影响[10]。

阴道镜下宫颈活检经济、方便、患者痛苦损伤少，可以作为初步诊断的手段。但对宫颈癌的诊断有一定的漏诊。宫颈锥切术可以弥补阴道镜下宫颈活检的缺陷，及时发现隐匿性宫颈癌，降低宫颈癌的漏诊，同时具有一定治疗的作用。CIN高级别时应进行宫颈锥切，以避免微小浸润癌漏诊。

参考文献

[1] 孙建衡，蔡树模，高永良，等.妇科肿瘤学[M].北京大学医学出版社，2011： 63-64.

[2] 沈锵，郎景和，黄慧芳，等.子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗[J]. 中华妇产科杂志，2001，36（5）：261-263.

[3] 钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切除对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究[J].中华实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：473.

[4] Wright TC，Cox JT，Massad LS，et a1.2001 consensus guidelines for the management of women with cervicalin—traep ithelial neop lasia[J].Am J 0bstet Gynecol，2003，189：295.

[5] 曹树军，施华珍，朱春梅，等. 阴道镜联合官颈锥切对官颈癌的诊断价值研究[J].中国全科医学，2013，16（4）：396-398.

[6] 黄金，杨鹰. 96例宫颈活检结果与宫颈锥切术后病检结果比较[J].重庆医学，2009，38（8）：951-952.

[7] 吕卫国，沈源明，叶枫，等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志，2006，86（5）：303-306.

[8] 韩临晓. 宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变中的临床价值[J]. 中国妇幼保健，2006，21（14）：1926-1927.

[9] 张洵，李凌，章文华，等.宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的评价[J]癌症，2003，22（9）：994-996.

[10] 杨惠娟，张玉勤，唐美琴，等.应用普通电刀宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变和微小浸润癌的临床观察[J].中国癌症杂志，2006，16（11）：922-925.

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