雾化吸入在COPD并肺占位患者经皮穿刺肺活检围手术期的应用

对照组）27例，治疗组28例，手术前压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液，对比两组并发症发生情况。结果：治疗组咳嗽、气胸、咯血、血胸与胸膜反应的发生率较对照组降低。结论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺占位性病变患者手术前压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液可以更好地保证手术顺利完成，减少术中并发症。

【关键词】 压缩雾化吸入； 肺部占位； 经皮穿刺肺活检； 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防可治的呼吸系统常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。文献显示：患慢性阻塞性肺疾病可使肺部占位发生几率增加[1]。经皮穿刺肺活检术创伤性小，已逐渐普及，但合并慢性阻塞性肺疾病患者进行穿刺活检时术中气胸发生率增高。除操作技巧外，目前减少术中并发症的药物研究较少。笔者2011年5月-2013年12月对该院收治的COPD并肺外周占位性病变的55例患者，随机分为两组，在CT定位引导下经皮穿刺肺活检，对比分析其并发症，探讨压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液在减少术中并发症的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 55例均为住院患者，男38例，女17例，年龄最小41岁，最大75岁。平均（58±17）岁。入选患者根据随机数字表随机分为两组：常规组27例，其中男17例，女10例；平均年龄（59±16）岁。治疗组28例，其中男21例，女7例；平均年龄（57±17）岁。所有病例均符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准[2]。病变均非贴胸壁病变，包块外缘距离胸膜2～4 cm，纵隔窗包块直径1～5 cm。所有病例术前检查血常规、常规十八导心电图、心脏彩色多普勒、传染病四项、出血时间和凝血时间、动脉血气分析及肺通气功能检测等。肺功能要求：FEV1>40%预计值，并且FEV1>1.5 L。术前沟通并填写知情同意书。病例排除指征：（1）被检包块可疑为肺内血管病变如动静脉畸形、动脉瘤患者；（2）重度肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压患者；（3）已明确为肺内或胸腔内化脓性病变患者；（4）有严重出血倾向或凝血机制障碍者；（5）穿刺针行经处有肺大泡或肺囊肿而无法避开者；（6）恶病质及不能配合操作者；（7）有严重心脏病、心功能不全者；（8）患高血压而目前控制不理想者；（9）动脉血气提示呼吸衰竭者。两组患者性别、年龄、病程、临床表现比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法 对照组常规术前准备：近期胸部CT片，一次性穿刺活检针，穿刺包，安尔碘，无菌手套，5 mL注射器，备用50 mL注射器，标本瓶，敷料，胶布，2%利多卡因注射液，自制金属定位栅栏，练习平静呼吸，讲解穿刺过程，再次核查相关临床资料，准备结束后进入CT操作室。治疗组除常规术前准备外另予压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液，方法：布地奈德混悬液2 mL（阿斯利康制药有限公司，每支含布地奈德1 mg），复方异丙托溴铵雾化液1支（上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，每支含沙丁胺醇2.5 mg，异丙托溴铵0.5 mg），先后压缩雾化吸入，每小时一次，连续3次。第3次压缩雾化吸入结束后送患者进CT操作室。采用TOSHIBA TSH-101A型16层CT机，用自制金属栅栏定位器通过扫描定位，选择距病灶最近且能避开肋骨、肩胛骨、心脏、大血管、肺大泡、肺囊肿、局部明显肺气肿的部位作为进针点，并测试进针角度。常规消毒，七步洗手法洗手，戴无菌手套，铺洞巾，抽取利多卡因逐层做局部浸润麻醉，麻醉至胸膜，按照选取的进针角度用TSK半自动型活检针（产品代号SAG-18160C）活检套管针进针，进针至胸膜下时重新扫描观察进针方向，必要时进行方向调整，然后快速进针至预定深度，必要时可再次扫描，确定针尖已到达理想部位后，拔出针芯，活检枪上拉上镗后从套管进活检枪切取组织，一般从不同位点变动方向取组织2～5块，标本数量满意后重新插入活检针套管针芯，缓慢退针，退至近胸膜部位时快速退出，局部消毒，包扎，重新扫描，观察有无气胸、出血，必要时作相应处理，无并发症或轻微并发症不需特殊处理，将患者送回病房，严密观察生命体征，并观察症状体征变化，及时发现和处理病情变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料行 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组咳嗽、咯血、气胸、胸膜反应发生率分别为14.3%、17.9%、25.0%、3.6%；常规组分别为40.7%、48.1%、59.3%、11.1%。治疗组明显低于常规组。见表1。

表1 两组患者常见并发症比较 例（%）

组别咳嗽咯血气胸胸膜反应

治疗组（n=28）4（14.3）5（17.9）7（25.0）1（3.6）

常规组（n=27）11（40.7）13（48.1）16（59.3）3（11.1）

P值0.0280.0270.0100.292

3 讨论

CT导引下经皮穿刺肺活检具有定位准确、创伤小、痛苦小、成功率高、严重并发症少等优点，在周围型肺部包块的定性诊断中具有重要价值，B超引导下经皮穿刺肺活检近年应用逐渐增多，但因为B超超声波遇空气衰减明显，B超引导下经皮穿刺肺活检要求肺部包块必须紧贴壁胸膜，对远离胸膜的包块无法进行B超引导下经皮穿刺肺活检。所以对远离胸膜又在段支气管以外的包块适合在CT引导下行经皮穿刺肺活检。COPD的病理基础是慢性炎症、气道阻塞和水肿、气道高反应性、肺组织顺应性降低等引起的持续性气流受限。由于有共同的致病因素，比如吸烟和有害颗粒的吸入，两个病的发生都随年龄增加而增加，环境污染的影响，加之慢性阻塞性肺疾病患者反复发生气道感染，存在慢性炎症，炎症细胞的聚集及炎性介质的释放，导致肺组织反复地损伤和修复，使上皮细胞对致癌原敏感而促成癌变出现；先天或后天α1-抗胰蛋白酶缺乏也是慢性阻塞性肺疾病和肺癌的共同致病因素，长期抗感染药物及反复的口服静脉用糖皮质激素对机体免疫力的破坏，都使慢性阻塞性肺疾病和肺癌合并的几率大大增加[3]。因此这种情况下的经皮穿刺肺活检就必然增多。文献报道经皮穿刺肺活检引发气胸的发生率在15%～35%[4-5]，气胸的发生与多种因素有关，例如病变距胸壁的距离、病变周围肺组织的情况、穿刺路径的选择、穿刺针的选择、术者的操作熟练程度等。COPD的存在是发生气胸最重要的因素之一，合并有COPD者，其气胸发生率（46%）明显比未合并COPD者（7%）要高。文献报道咯血和肺内出血发生率在4%～27%，穿刺路径增加，出血率也增加，穿刺距皮深度增加，出血率明显增加[6-7]。糖皮质激素可以抑制炎症细胞在气道黏膜的迁移和聚集，抑制炎症细胞的活化以及炎症介质释放，抑制转录因子的活化和细胞因子的产生，降低微血管的渗漏，增加气道平滑肌β2受体的反应性，布地奈德属第二代肾上腺皮质激素，布地奈德能够穿过细胞核，与细胞质内的激素受体结合，再穿透细胞核膜进入细胞核，起到抗炎作用；那些未与激素受体结合的布地奈德与长链不饱和脂肪酸通过酯化形成无活性复合物，该复合物还可通过脂解作用游离而与激素受体结合，再次进入细胞核产生抗炎作用，这样使布地奈德在肺部的停留时间得到了延长，这个独特的药理作用仅发生于肺部组织细胞中，在血中的布地奈德则会被迅速清除掉，因而不会产生明显的全身不良反应[8]。β2-受体激动剂能与气道平滑肌细胞膜存在的β2-受体结合，激动β肾上腺素受体，从而激活细胞膜上腺苷酸环化酶，该物质又催化细胞内cAMP的合成，胞内cAMP浓度提高使肌细胞膜电位稳定，气道舒张，舒张呼吸道平滑肌，它作用于从主气管终端肺泡的所有平滑肌，并有拮抗支气管收缩作用[9]。异丙托溴铵是抗胆碱能药物，通过阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的M受体而引起细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增高，cGMP可以舒张支气管平滑肌，该药虽起效稍慢，但药效持续时间较沙丁胺醇稍长，受体数不随年龄而减少，敏感性也不随用药时间和年龄增长而变化，无明显心血管副作用，慢性阻塞性肺病小气道出现纤维化，有不可逆性气道狭窄，黏液分泌过多，特别是肺气肿时，小气道失去弹性压迫肺泡壁，此时胆碱能神经张力高低可明显影响气道的直径，应用抗胆碱药使胆碱能神经张力降低可明显改善肺通气功能[10-11] 。基于以上病理和药理，通过压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液缓解了气道阻塞，可以降低肺泡内压力，进而对肺血管的压迫减少，降低肺动脉压，使出血减少，另外通过压缩雾化吸入，患者呼吸更加平缓。慢性阻塞性肺疾病患者因为病史长，病情反复，合并抑郁症的几率明显增加[12]，通过术前沟通给患者讲解术前用药的机理、活检方法，也降低了患者的紧张情绪，有利于患者配合操作。本研究通过压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液，降低了气道阻力和肺泡内压力，在术前治疗准备过程中也缓解了患者的紧张情绪，与对照组相比，治疗组的并发症减少，特别是咳嗽、咯血、气胸发生率下降，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），胸膜反应人数两组间比较差异虽无统计学意义，但从胸膜反应发生率上看，治疗组要明显低于对照组。提示手术前压缩雾化吸入布地奈德混悬液和复方异丙托溴铵雾化液，可有效减少气胸、术中咳嗽、咯血及胸膜反应的发生，值得进一步观察。

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（收稿日期：2014-06-10） （本文编辑：陈丹云）

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