卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌转移1例报道

���+^��Z�֬�����h��"�鞵�-jȬ=#5��{^����c�0�=#6��u��xߝt�Mt�^��ɿ��6�^|�]trnyrm�rn}rm{ro��ɓ�=��g&߷&ۗ&o�i�My�n5�ɷ�ɶ�ɚ���"http://www.film1981.com/doc/jiancha/" target="_blank" class="keylink">检查均提示“右腹直肌肿物：转移性腺癌，形态符合卵巢浆液性癌”（图c）。免疫组化染色“CA125阳性，CK7阳性，CK20阴性，EMA阳性，MC少数阳性，TTF-1阴性，CD34阴性，D2-40阴性”。术后追查肿瘤标志物：HE4 48.1 pmol/L；AFP 4.05 μg/L；CA19-9 2.68 kU/L；CA15-3 8.50 kU/L，CEA 1.08 μg/L；CA-125 14.4 kU/L。术后患者及家属放弃进一步诊治，自动出院。

2讨论

妇科恶性肿瘤中PSM的发生率目前尚无准确统计，Childers等[3]首次报道妇科恶性肿瘤PSM发生概率为1.1%；其中单个穿刺孔发生肿瘤转移概率为0.3%，与开腹手术或腹壁穿刺术切口恶性肿瘤转移概率相近（0.1%）。然而其他文献报道PSM的概率因原发肿瘤恶性程度、分期、腹腔镜目的不同，相差较大，为1.96%～19.4%[4-7]。如果一旦发生PSM，往往提示患者预后不良[8]。

然而，本患者特点是其腹腔镜术后穿刺孔卵巢癌是继发于卵巢良性病变，而以往报道的PSM均发生于恶性肿瘤术后。本患者从腹腔镜术后到穿刺孔卵巢癌的发现时间长达5年10个月，而恶性肿瘤的病程短、进展快，同时患者入院相关影像学检查，妇科彩超和下腹部核磁共振均未见到盆腔占位病变。这基本上可以明确该患者穿刺孔处卵巢癌并非从原发性卵巢恶性肿瘤转移而来。目前，临床上这种病例报道还非常少见。

英国Geoffrey Lane等1996年曾报导一位32岁的年轻女性患者，因盆腔痛行腹腔镜手术，术中发现前腹壁和子宫有少许粘连外，双侧卵巢未发现异常。患者术后2年出现腹腔镜穿刺孔瘢痕处胀痛不适，全身麻醉下行脐部和耻骨上肿块切除，术后病理示浸润性乳头状浆液性腺癌，提示肿瘤为原发性卵巢癌的转移灶。CT扫描则发现道格拉斯腔有局部钙化、不规则的厚壁肿块，脾脏亦见到转移灶。在此患者中，手术根本没有处理过卵巢，但还是发生了腹壁穿刺孔卵巢癌[9]。

日本Matsushita等[10] 2013年报道，一例42岁女性患者发现右侧卵巢有直径20 cm的良性卵巢囊肿，行无气腹腔镜囊肿切除术。术后5年8个月发现穿刺孔处有一个直径为3 cm的皮下肿瘤。进一步影像学发现盆腔包块，而开腹探查发现证实卵巢癌，根据术后的病理学检查，皮下肿瘤来源于卵巢癌的转移。

几个病例穿刺孔卵巢癌的发生，均在腹腔镜术后较长时间发生。而肿瘤腹腔镜术后穿刺孔转移（PSM）指的是术后早期穿刺孔肿瘤复发，提示卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌的发生机制同恶性肿瘤术后PSM可能不同。关于卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌的发生机制，假设：①可能腹腔镜手术时卵巢已经存在微小病变，而手术致使病变细胞进入穿刺孔而后进展为卵巢癌。病变细胞进入穿刺孔的途径包括两种：a.手术操作直接污染；b.“烟囱效应”，人工气腹条件下，脱落的病变细胞能以悬浮状态存在，形成病变细胞的雾化状态，而气体因腹内外压力差可沿切口发生泄漏，雾化状态的病变细胞随泄漏气体进入穿刺孔[11-12]。②手术操作使良性病变的卵巢组织种植脱落在穿刺孔，日后组织恶变为卵巢癌。基于病因学、分子病理生理学及临床表现的差异，现在将卵巢癌分为基本两大类：类型1卵巢癌包含低级别浆液性、低级别子宫内膜样、透明细胞和黏液性四种组织类型；类型2卵巢癌包含最常见的高级别浆液性细胞癌、高级别子宫内膜样腺癌、非分化癌和癌肉瘤。其中类型1常常来源于癌前病变，子宫内膜异位症、炎症损伤、持续排卵、局部微环境的改变被假定为类型1卵巢癌的癌变原因[13]，因此，若存在癌变原因的卵巢组织种植脱落于穿刺孔，日后有发生类型1卵巢癌的可能。而报道的该患者最初手术时病变恰为子宫内膜异位症的“卵巢巧克力囊肿”。

有学者研究了多种可能有益于降低恶性肿瘤术后PSM的预防措施[14-16]，这些措施对于预防卵巢良性病变腹腔镜术后继发穿刺孔卵巢癌也适用，具体如下。①良好的腹腔镜外科技术，对于有适应证的患者，最好由具有较丰富腹腔镜手术经验的医师来完成，可避免由于操作不熟练而过多的接触病变，引起病变细胞的脱落和种植。②严格遵循无瘤原则，术中尽可能完整切除病变，将病变置入标本袋再取出，避免离碎标本。③缩短气腹时间，或者改进手术技术，改用其他的气腹介质比如氦气或者使用无气腹腹腔镜，降低病变细胞的雾化状态。④固定套管避免漏气，术毕先放气再拔除套管，以防“烟囱效应”。⑤注意冲洗器械、以及在关闭切口前冲洗切口，减少切口污染。

总之，即使是卵巢良性病变，腹腔镜术后也有继发穿刺孔卵巢癌的风险，因此，妇产科医生选择腹腔镜手术时，尽管评估是卵巢良性病变，也要严格遵守外科无瘤原则，注意保护穿刺孔切口，同时提高外科技术水平，预防腹腔镜术后穿刺孔卵巢癌的发生。

[参考文献]

[1]Reymond MA，Schneider C，Kastl S，et al.The pathogenesis of port-site recurrences[J].J Gastrointest Surg，1998，2（5）：406-414.

[2]Ramirez PT，Wolf JK，Levenback C.Laparoscopic port-site metastases：etiology and prevention[J].Gynecol Oncol，2003，91（1）：179-189.

[3]Childers JM，Aqua KA，Surwit EA，et al.Abdominal-wall tumor implantation after laparoscopy for malignant conditions[J].Obstet Gynecol，1994，84（5）：765-769.

[4]Nagarsheth NP，Rahaman J，Cohen CJ，et al.The incidence of portsite metastases in gynecologic cancers[J].JSLS，2004， 8（2）：133-139.

[5]Vergote I，Marquette S，Amant F，et al.Port-site metastases after open laparoscopy：a study in 173 patients with advanced ovarian carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（5）：776-779.

[6]Huang KG，Wang CJ，Chang TC，et al.Management of port-site metastasis after laparoscopic surgery for ovarian cancer[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（1）：16-21.

[7]Zivanovic O，Sonoda Y，Diaz JP，et al.The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying malignant disease[J].Gynecol Oncol，2008，111（3）：431-437.

[8]Chaturvedi S，Bansal V，Kapoor R，et al.Is port site metastasis a result of systemic involvement？[J].Indian J Urol，2012，28（2）：169-173.

[9]Lane G，Pfau SC.Ovarian cancer presenting in a laparoscopy scar and metastatic to the spleen[J].Br J Obstet Gynaecol，1996，103（4）：386-387.

[10]Matsushita H，Takayanagi T，Ikarashi H，et al.Ovarian cancer presenting as a metastasis to a trocar tract used for a gasless lift-laparoscopy to resect a benignovarian cyst：an unusual case report[J].Eur J Gynaecol Oncol，2013，34（5）：480-483.

[11]刘全达，周宁新，陈军周.腹腔镜肿瘤术后穿刺孔转移.[J].局解手术学杂志，2013，22（3）：235-236.

[12]侯清华，陈慧，方芳.卵巢交界性肿瘤腹腔镜术后发生穿刺孔转移并文献复习[J].华西医学，2015，30（3）：469-471.

[13]Walker JL，Powell CB，Chen LM，et al.Society of gynecologic oncology recommendations for the prevention of ovarian cancer[J].Cancer，2015，121（13）：2108-2120.

[14]Ziprin P，Ridgway PF，Peck DH，et al.The theories and realities of port-site metastases：a critical appraisal[J].J Am Coll Surg，2002，195（3）：395-408.

[15]Rané A，Eng MK，Keeley FX Jr.Port site metastases[J].Curr Opin Urol，2008，18（2）：185-189.

[16]Goetze TO，Paolucci V.Use of retrieval bags in incidental gallbladdercancer cases[J].World J Surg，2009，33（10）：2161-2165.

（收稿日期：2016-07-12 本文编辑：顾雪菲）

推荐访问： 穿刺 卵巢 病变 术后 腹腔镜

---