冠脉支架术后股动脉穿刺口应用威派止血贴的临床观察

对照组（n=21），观察对比两组止血按压时间、下肢制动时间、穿刺点出血、迷走神经反射及患者不适感。结果 两组基线情况无明显差异。止血贴组在止血按压时间和下肢制动时间上较对照组明显缩短（P<0.01），卧床不适主诉较对照组明显减轻。而在穿刺处出血并发症和拔鞘时迷走神经反射的发生率有所减少，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 威派止血贴是冠脉支架术后股动脉穿刺处有效且安全的止血工具，可明显改善患者术后舒适度，减少止血按压时间、下肢制动时间，并且有减少穿刺点出血以及迷走神经反射发生的趋势。

［关键词］ 冠脉支架；股动脉；止血

中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2012)02-0113-03

经导管植入冠脉支架目前已广泛应用于临床，其中经股动脉是主要的途径之一。但经股动脉术后通常需卧床12～24h以减少局部出血，尤其是在冠脉支架术后需持续性肝素化的情况下，过早活动的出血风险更大。本文选择部分经股动脉行冠脉支架置入术的患者应用美国Angiotech公司的威派止血贴，观察术中肝素使用量、拔鞘时的压迫时间、绝对卧床时间、穿刺点出血发生率、主诉不适感等，并与单纯压迫止血的患者进行对比，以评估止血贴的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年4月至2011年9月在本院经股动脉行冠脉支架置入术的部分患者，共54例，分为止血贴组和对照组。止血贴组共33例，男20例，女13例，年龄44～80（68.6±10.1）岁，对照组共21例，男13例，女8例，年龄57～88（71.9±8.8）岁，两组的年龄差异无统计学意义（P>0.05）。止血贴组应用前均签署止血贴使用同意书。患者术前均按照指南服用双联抗血小板药物，术中使用肝素钠抗凝。摒除以下几种患者：（1）拔鞘前局部已有皮下血肿的患者；（2）术后需持续使用抗凝药物需延迟拔鞘的患者；（3）因意识障碍无法配合或不愿配合的患者。

1.2 方法：两组均采用传统的指压止血+弹力绷带加压包扎法。患者术后在肝素化后4～6h拔鞘。

1.2.1 对照组：压迫穿刺内口25～30min左右，保证压迫后穿刺外口无渗血或血肿后再以无菌纱布和弹力绷带以X型加压包扎，并用沙袋压迫6h。压迫过程始终不得松开以免出血。术后要求患者绝对卧床24h。24h后解除包扎并允许下床活动。

1.2.2 止血贴组：将止血贴覆盖穿刺外口，拔鞘时在外口释放2ml左右血液至止血贴上以激活止血物质，然后常规压迫穿刺内口，同时保证止血贴与穿刺外口紧密接触。首次压迫8～10min后轻轻松开压迫点，如穿刺外口有渗血则再次压迫10～15min直到松开后无渗血。继续将止血贴敷于穿刺口，再以无菌纱布和弹力绷带以X型加压包扎，并用沙袋压迫2～3h。术后2h内要求患者绝对卧床，2h后允许患者30°斜卧位，6h后可在床上自由活动。24h后解除包扎并允许患者下床活动。

1.3 观察指标：（1）止血按压时间：拔出鞘管至加压包扎的时间；（2）下肢制动时间：拔出鞘管至可自由活动下肢的时间；（3）穿刺点发生皮下血肿和假性动脉瘤等出血情况；（4）拔鞘过程中发生迷走反射的情况；（5）主诉不适感：分为无不适，轻度不适，明显不适。

1.4 统计学处理：用SPSS19.0版统计软件，计量资料以均数±标准差（x －±s）表示，鞘管内径和止血按压时间不符合正态分布，采用两个独立样本的秩和检验；其余连续性资料符合正态分布，采用两个独立样本的t检验。计数资料采用百分比表示，其中穿刺点出血、迷走神经反射、无不适感和明显不适病人的相关数据若50%的期望计数小于5，采用Fisher精确检验，其余采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较：两组患者间性别构成、年龄、BMI、鞘管内径、拔鞘时的血压、术中肝素钠用量、拔鞘时间以及冠心病危险因素人群比率（高血压病、血糖水平异常、血脂水平异常、吸烟）的差异均无统计学意义，见表1。

2.2 两组患者使用效果比较：止血贴组止血按压时间和下肢制动时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。对照组有1例BMI达29.3的女性患者在卧床10h左右穿刺点出现皮下血肿，2例在解除压迫后发现假性动脉瘤，经再次包扎压迫并卧床1～3天后杂音消失。止血贴组有1例患者压迫止血30h后在用力解大便时出现穿刺处皮下血肿，再次压迫止血并卧床2天后杂音消失。对照组有3例在压迫止血过程中发生迷走神经反射，予阿托品针0.5mg静推后好转，止血贴组无患者发生迷走神经反射。两组患者的穿刺点出血及压迫时迷走神经反射发生率的差异无统计学意义（P>0.01）。患者因卧床产生的腹胀、腰背酸痛等不适感也有明显改善，见表2。止血贴组有1例患者压迫处出现与止血贴形状相仿的皮肤红斑，无瘙痒或疼痛，次日症状消失。两组均未发生动静脉瘘、深静脉血栓、下肢动脉栓塞、肺栓塞等并发症。

3 讨论

随着我国冠心病发病率和死亡率逐年增加，冠脉支架置入术也迅速普及开展。但经股动脉置入支架术后拔鞘管时接近半小时的压迫止血和术后12～24h的绝对卧床对医护人员和患者都造成了明显的负担，并可增加下肢深静脉血栓形成、肺栓塞的风险。近年来研发了不少侵入性的血管闭合装置，如Angio-Seal，Preclose，Vasoseal等。但是这类装置操作步骤普遍复杂，难于熟练掌握，使用时要求股动脉必须无明显钙化、迂曲及狭窄等，穿刺点多位于发出股深动脉处的近侧，且使用后90天内不宜再次穿刺。M Koreny等［1］对4000例病人的临床观察中仅有少量证据证明这类装置是有效的，并且有可能增加出血和假性动脉瘤的风险。较高的价格也不利于这类装置的普及应用。而威派、Kaolin Pad及Neptune Pad［2～5］等无创止血贴的出现在一定程度上解决了这些问题。

威派止血贴中带正电荷的壳聚糖乳酸盐在渗入穿刺道后可吸附带负电荷的血小板，并通过穿刺部位中暴露的胶原蛋白启动凝血过程，从而实现快速有效的止血。M Gruchevsky等［2］和朱中生等［6］认为该止血贴可明显减少止血按压时间、卧床时间，增加患者的舒适感。本文结果也证实了使用威派止血贴可明显减少止血按压时间，医护人员的工作量明显减少，患者的舒适性大大提高。

虽然止血贴组的出血并发症和迷走神经反射发生率要低于对照组，但差异无统计学意义。止血贴组的皮下血肿发生于止血压迫后30h患者用力排便时。笔者认为可能与穿刺点局部血栓被急剧升高的压力顶出有关。应告诫患者在术后数天内避免过度用力或激动引起血压急剧升高。止血贴组在压迫止血过程中，有4例在压迫8～10min后松开时仍有血液流出，再次压迫10～15min后才止血成功。笔者认为多与股动脉较深、拔鞘时血压高、肝素用量较大或拔鞘时间过早有关。笔者建议拔鞘时间要根据术中使用肝素以及替罗非班等药物的情况决定，如需要早期拔鞘，压迫止血时间应适当延长。拔鞘前尽可能将收缩压控制在150mmHg以下。本文有1例患者出血局部红斑，次日消褪，考虑与止血贴内某些酸性物质对皮肤刺激有关。JJ Gemmete等［7］也曾报道在1名出生3天的新生儿使用威派止血贴后出血局部皮肤的化学性灼伤。

综上所述，临床中对条件相符的病人使用威派止血贴可对股动脉穿刺处进行快速而有效的止血，降低医护人员工作量，减轻患者的不适感，有可能减少出血并发症和压迫时迷走神经反射的发生。

参考文献

［1］Koreny M, Riedmuller E, Nikfardjam M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis［J］. JAMA，2004，291:350-357.

［2］Gruchevsky M, Manubens C, Bajaj S, et al. Rapid hemostasis leading to early ambulation in diagnostic cardiac and peripheral angiography patients using V+PAD in conjunction with manual digital pressure at Florida Cath Lab［J］. Cath Lab Digest,2006，14(6):1-4.

［3］Sairaku A, Nakano Y, Oda N, et al. Rapid hemostasis at the femoral venous access site using a novel hemostatic pad containing kaolin after atrial fibrillation ablation［J］. J Interv Card Electrophysiol，2011，31(2):157-164.

［4］Politi L, Aprile A, Paganelli C, et al. Randomized clinical trial on short-time compression with Kaolin-filled pad: a new strategy to avoid early bleeding and subacute radial artery occlusion after percutaneous coronary intervention［J］. J Interv Cardiol，2011，24(1):65-72.

［5］Mlekusch W, Minar E, Dick P, et al. Access site management after peripheral percutaneous transluminal procedures: Neptune pad compared with conventional manual compression［J］. Radiology，2008，249(3):1058-1063.

［6］朱中生,陈绍良,叶飞,等.经股动脉行介入诊疗术后股动脉止血贴的应用［J］.介入放射学杂志，2010，19(1):9-11.

［7］Gemmete JJ, Chaudhary N, Potti TA. Superficial Burn from Application of V+Pad to Obtain Hemostasis in an Infant［J］. Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(4):77-879.

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