谈谈宫颈癌的临床诊断

【摘要】 近年来在传统宫颈细胞筛查的基础上,液基薄层制片、计算机辅助阅片和病因学(人类乳头瘤病毒高危型)检测等新技术逐步发展和完善,大大降低了筛查的假阴性率。本文对宫颈癌的临床诊断进行了阐述。

【关键词】 宫颈癌 诊断

【中图分类号】 R71【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)01(b)-0186-01

宫颈癌是最常见的一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤,发病年龄多为40～55岁,其次为60～69岁。其发病与早婚早育、性生活紊乱及通过性交传染的某些病毒(如人类皰疹病毒Ⅱ型、人类乳头瘤病毒及人类巨细胞病毒等)特别人乳头病毒HPV16、18型感染有关。子宫颈癌的发生往往经过慢性宫颈炎(尤其是宫颈糜烂)、宫颈鳞状上皮不典型增生、原位癌至浸润癌的长达几年、十几年或几十年的漫长过程。宫颈部的病变易于发现,因而早期诊断不难,根治率高。即使晚期,经过积极治疗也可获得长期缓解。宫颈由于其特殊解剖学特点,非常方便进行临床检查,大多数可能发展成为宫颈癌的癌前病变均可在早期发现,宫颈阴道细胞学是最有效的预防性检查手段,目前全世界均采用液基细胞学检测方法(TCT),以提高宫颈低度病变及高度病变的检出率。

1 临床表现

早期宫颈癌常无症状和明显体征,宫颈可光滑或与慢性宫颈炎无区别;宫颈管癌患者,宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。病变发展后可出现以下症状和体征。

1.1 症状

1.1.1 阴道流血 早期多为接触性出血,发生在性生活后或妇科检查后;后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化;晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长,经量增多;老年患者则常以绝经后出现不规则阴道流血就诊。一般外生型癌出血较早,量多;内生型癌则出血较晚。

1.1.2 阴道排液 多数有阴道排液增多,可为白色或血性,稀薄如水样或米泔状,有腥臭。晚期因癌组织坏死伴感染,可有大量泔水样或脓性恶臭白带。

1.1.3 晚期症状 根据癌灶累及范围,可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时,可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状;癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻,肾积水及尿毒症;晚期患者可有贫血,恶病质等全身衰竭症状。

1.2 体征

宫颈上皮内瘤样变、宫颈原位癌、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌,局部可无明显病灶,宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,质脆易出血;内生型表现为宫颈肥大,质硬,颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长;宫旁组织受累时,三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。

2 诊断

根据病史和临床表现,尤其有接触性阴道出血者,应想到宫颈癌可能,需做详细全身检查和妇科检查,并根据不同情况行细胞学或活组织检查以协助诊断。

2.1 宫颈刮片细胞学检查

用于宫颈癌筛查的主要方法,应在宫颈移行带区取材,行染色和镜检。临床宫颈细胞学诊断的报告方式主要为巴氏五级分类法和The Bethesda System(TBS)系统分类。巴氏五级分类法是1943年由G．N．Papanicolaou提出,并被广泛认可,作为宫颈细胞学的常规检查方法,沿用至今,是一种分级诊断的报告方式。TBS系统是近年来提出的描述性细胞病理学诊断的报告方式。

巴氏Ⅲ级及以上,TBS分类中有上皮细胞异常时,均应重复刮片检查并行阴道镜下宫颈活组织检查。

2.2 阴道镜检查

宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、TBS法鳞状上皮内病变,均应在阴道镜下观察宫颈表面病变状况,选择可疑癌变区行活组织检查,提高诊断准确率。

2.3 宫颈和宫颈管活组织检查

为宫颈癌及其癌前病变确诊的依据。宫颈无明显癌变可疑区时,可在鳞-柱交接部的3、6、9、12点4处取材或行碘试验、阴道镜观察可疑病变区取材作病理检查;所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若宫颈有明显病灶,可直接在癌变区取材。宫颈刮片阳性、宫颈光滑或活检阴性,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

2.4 宫颈锥切术

宫颈刮片检查多次阳性,而宫颈活检阴性;或活检为原位癌需确诊者,均应作宫颈锥切送病理组织学检查。宫颈锥切可采用冷刀切除、环状电凝切除(LEEP)或冷凝电刀切除术;宫颈组织应作连续病理切片(24～36张)检查。

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在女性恶性肿瘤中居第2位,并有逐年增加趋势。宫颈癌前病变发展成为宫颈癌一般约需10年,宫颈解剖位置特殊,易进行临床检查,所以宫颈癌如能早诊早治,预后会很好,原位癌手术切除子宫后5年生存率为100%。在宫颈病变的诊断治疗过程中,我们严格遵循细胞学、阴道镜和组织学活检三阶梯式诊断程序,提高诊断准确率,争取早发现宫颈早期病变,最大限度降低宫颈癌发生率和病死率。积极治疗宫颈疾病(糜烂,裂伤)及性传播疾病;早期发现及诊治CIN患者,阻断浸润性宫颈癌发生。

参考文献

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[2]张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:637.

[3]连利娟,刘彤华,刘炽明,等.林巧稚妇科肿瘤学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1994:227.

【收稿日期】 2011-10-20

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