宫腔镜在不孕症诊断及治疗中的作用分析

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年10月～2014年3月在本院就诊的不孕症患者100例， 年龄22～38岁， 平均年龄（26.82±

6.38）岁， 不孕病程1～4年， 平均不孕病程（2.65±1.52）年。患者均符合不孕症的诊断标准， 已行输卵管造影或通液排除输卵管因素， B超监测排卵正常且月经规律， 已排除男性不孕因素。术前妇科检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查均无手术禁忌证， 患者有生育要求， 积极受孕。

1. 2 方法 于患者月经干净后3～5 d， 在静脉麻醉下行宫腔镜检查， 观察子宫前壁， 双侧子宫角及输卵管开口、子宫后壁、子宫底部， 在退镜时仔细观察宫颈管情况。若检查中发现子宫内膜息肉、宫颈管息肉、黏膜下子宫肌瘤、纵隔子宫、异物残留则行宫腔镜下电切术， 并将切下组织送病理检查；发现宫腔粘连者， 分离粘连。术后立即术泰舒（生物多糖冲洗液）宫腔灌注防粘连， 同时宫腔放“O”型环， 术后第1天起口服戊酸雌二醇1 mg， t.i.d.， 连服21 d， 第14天 加服黄体酮胶囊100 mg/d， 连服3个周期。术后预防性抗炎药物治疗5 d， 术后3个月宫腔镜检查并取环， 后备孕并评估术后12个月内的妊娠情况。

1. 3 妊娠诊断标准 术后绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平增高， B超检查显示宫内孕囊。

2 结果

不孕症患者的宫腔内病变发生率为62.00%， 宫腔镜检查不孕症患者合并子宫内膜息肉26例、宫腔粘连20例、黏膜下子宫肌瘤8例、宫颈管息肉4例、异物残留2例、纵隔子宫2例， 宫腔镜手术后12个月内的妊娠率分别为61.54%、50.00%、62.50%、75.00%、100.00%、50.00%， 总妊娠率为59.68%。见表1。

3 讨论

不孕症是指正常性生活未避孕， 1年没有成功妊娠的疾病。分为原发性不孕和继发性不孕。我国女性不孕症的发病率达7%～10%， 且有逐年上升的趋势， 已成为世界性的生殖健康问题[1]。其发病原因主要有输卵管疾病、排卵障碍、子宫、宫颈、外阴阴道疾病、环境心理因素、免疫因素等， 其中以输卵管疾病及排卵障碍最为多见。排除上述原因， 宫腔内疾病是女性不孕症的主要病因[2]。在以往不孕症的诊断中， 多需要B超结合子宫输卵管造影（HSG）来了解宫腔内情况。但这两种检查有其局限性[3]。当宫腔异常较小、子宫内膜较厚时， B超不易明确诊断， 而且B对宫腔粘连、内膜结核等宫腔病变诊断困难。HSG检查即使发现异常也不能确定性质。而且B超和HSG不能在诊断同时进行治疗。宫腔镜可以直观、全面观察宫腔的形态及双侧输卵管开口情况， 观察有无子宫内膜息肉及宫颈管息肉、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜炎、异物残留和子宫畸形等异常情况， 发现病变的同时可行宫腔镜手术治疗， 改善了超声检查和HSG检查等传统检查方法的不足[4]。目前， 宫腔镜检查成为明确宫腔内原因引起不孕症况的一线检查诊断方法， 目前已成为诊断宫腔内病变的金标准[5， 6]。

作者研究表明， 不孕症患者的宫腔内病变发生率为62.00%， 宫腔镜检查不孕症患者合并子宫内膜息肉26例、宫腔粘连20例、黏膜下子宫肌瘤8例、宫颈管息肉4例、异物残留2例、纵隔子宫2例。不孕症患者宫腔内因素主要为：子宫内膜息肉及宫颈管息肉、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜炎、异物残留和纵隔子宫。导致不孕的原因为：①子宫内膜息肉、宫颈管息肉、黏膜下子宫肌瘤纵隔子宫可能导致宫腔畸形， 阻止精子运送和胚胎着床， 从而阻碍妊娠， 尤其位于宫角部、可能堵塞输卵管口， 影响配子运送， 位于宫颈部可能影响精子进入。②子宫内膜息肉是子宫内膜受反复的机械刺激和（或）生物炎性因子作用引起的反应性增生[7]， 其形成与子宫内膜局部的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的失平衡以及细胞增殖凋亡异常、基因突变等因素有关， 一些细胞因子和酶也起一定作用[8] ， 改变了胚胎植入时所需的内膜内环境， 从而降低子宫内膜的容受性， 影响胚胎植入。③宫腔粘连、异物残留由于子宫内膜基底层损伤， 纤维结缔组织甚至瘢痕取代子宫内膜， 造成了子宫壁相互粘连从而干扰受精卵着床。其中最常见的原因为的宫腔手术操作， 如人工流产术后、药物流产不全刮宫术后， 中晚孕引产清宫术后等。近年来子宫动脉栓塞术在产后胎盘残留、瘢痕妊娠等的广泛应用， 可能由于子宫供血不足， 影响子宫内膜及肌层供血， 使得宫腔粘连的发病率增加[9-12]。

宫腔镜下子宫内膜息肉、宫颈管息肉、黏膜下子宫肌瘤、纵隔子宫、异物残留电切术， 去除上述机械性阻挡；宫腔粘连患者粘连分离后， 恢复宫腔正常形态、重建宫腔。而且有研究表明宫腔镜电切术可能损伤子宫内膜功能层， 引起宫腔内壁不同程度粘连甚至闭锁， 作者术后放置宫内环或术后术泰舒宫腔冲洗加人工周期防止宫腔粘连， 患者宫腔镜手术后12个月内的妊娠率分别为61.54%、50.00%、62.50%、75.00%、100.00%、50.00%

由此可见宫腔镜检查可以发现导致女性不孕症宫腔内因素， 给予合理的宫腔镜治疗， 可以使患者获得妊娠机会。患者术后总妊娠率达59.68%， 但仍有40.32%术后未能妊娠， 分析其原因可能如下：①其他不孕因素导致不孕；②子宫内膜损伤导致术后宫腔粘连；③子宫内膜基底层破坏较严重， 子宫内膜及腺体的再生能力低， 子宫内膜的容受性差， 缺乏胚胎生长的良好基础， 有研究表明虽然宫腔粘连术后子宫内膜增厚， 但螺旋动脉血流阻力增大， 不利于胚胎着床[10， 13-15]。④术后粘连复发。有报道称粘连复发是影响宫腔粘连分解术后妊娠结局的独立因素[11， 16]。因此， 对于不孕症患者， 在保证手术效果的前提下， 要尽量减少再损伤。如能源性手术相对机械切开能有效分离组织粘连， 但同时也可能对残存的内膜有潜在的损伤；单极和双极一样可以取得治疗效果， 双极对组织的影响相对小。

综上所述， 在进行宫腔镜诊断和治疗时， 要注重宫腔内病变情况， 以便使不孕症患者获得妊娠机会。

参考文献

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[收稿日期：2017-01-06]

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