腹腔镜手术在女性不孕症诊治中的应用

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术对女性不孕症治疗的应用价值。方法 回顾分析行腹腔镜手术治疗的186例女性不孕症的临床资料及疗效。结果 186例女性不孕症病例中，盆腔炎性疾病后遗症91例、子宫内膜异位症53例、多囊卵巢综合征26例、卵巢囊肿7例、正常盆腔2例、子宫肌瘤3例、子宫畸形1例及生殖器结核3例。盆腔炎性疾病后遗症是导致不孕的主要原因（P<0.01）。术后1年内妊娠率：盆腔炎性疾病后遗症35.16%（32/91），子宫内膜异位症37.73%（20/53），明显高于其他病因（P<0.05）。结论 腹腔镜手术可以在明确导致不孕原因的同时加以治疗，且创伤小，对盆腔干扰少，在女性不孕症诊治中具有重要价值。

【关键词】 不孕症； 腹腔镜； 盆腔炎性疾病； 子宫内膜异位症

The application of laparoscopic surgery on the diagnosis and treatment of female infertility YU Li-ping,WANG Dong-yu,FANG Yi-chuan,CHEN Pei-feng.The First Municipal Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

【Abstract】 Objective To investigate the value of laparoscopic surgery on the treatment of female infertility.Methods Total of 186 female infertility patients were eolled in this retrospective study.Data were collected to analyze the reason of infertility and the outcome of operation.Results There are 91 sequelae of pelvic inflammatory disease,53 endometriosis,26 polycystic ovary syndrome,7 ovarian cysts, 2 normal pelvic, 3 uterine fibroids, 1 uterine malformations and 3 genital tuberculosis in these infertility patients. Sequelae of pelvic inflammatory disease is the main cause of infertility (P<0.01). The pregnancy rates after 1 year of operation are 35.16% (32/91) and 37.73% (20/53)for the patients who had sequelae of pelvic inflammatory disease and endometriosis,significantly higher than other causes(P<0.05).Conclusion With less trauma and less interference of pelvis, laparoscopic surgery can be used to find out the reason of infertility and treat the patients at the same time.It is worthy for the diagnosis and treatment of female infertility.

【Key words】 Infertility; Laparoscope; Sequelae of pelvic inflammatory disease; Endometriosis

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女性不孕症是妇产科常见病之一，近年来有上升趋势。我国不孕症的发病率7%～10%，女性不孕症因素有：排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素等，以排卵障碍、输卵管因素居多^［1］。因而了解不孕症患者的盆腔情况对不孕症的诊治十分重要。腹腔镜手术的开展，为诊断和治疗女性不孕症盆腔病变开辟了广阔的前景。回顾本院2006年1月～2009年12月，采用腹腔镜手术诊治女性不孕症患者共186例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院2006年1月～2009年12月行腹腔镜检查及手术治疗不孕症病例共186例，患者年龄20～41岁，平均（30±2.4）岁，不孕时间2～9年，原发不孕72例，继发不孕114例，所有患者术前均经妇科检查、妇科B超、性激素检测、免疫抗体、丈夫精液常规检查及行子宫输卵管通液术。其中，妇科检查及B超检查提示附件包块35例，卵巢囊性改变26例，子宫肌瘤3例，子宫输卵管通液术提示输卵管阻塞或通而不畅82例，各项检查均未发现异常40例。

1.2 腹腔镜手术适应证 原发或继发性不孕症经常规治疗无效者；不明原因性不孕症患者；无腹腔镜手术禁忌证者。

1.3 术前准备 手术时间选择在月经后3～7 d内进行；术前晚上半流质饮食，口服轻泻剂清洁肠道，术前空腹8 h。术前外阴、阴道清洁后留置尿管。

1.4 麻醉选择 根据术前估计手术的难易程度选择全身或硬膜外麻醉。

1.5 手术方法 患者麻醉成功后，先取膀胱截石位，行宫腔插管，宫腔内置小儿双腔导尿管以待镜下行输卵管通液时用。插管完成后，患者改取头低臀高仰卧位，经脐轮上缘或下缘作一切口，Verres针穿刺，确定进入腹腔后，行CO2气腹。用10 mm Trocar针穿刺，放置腹腔镜，然后于双下腹用5 mm Trocar针穿刺，通过手术器械进行盆腔内手术操作及自宫腔插管注入亚甲蓝液，在镜下观察输卵管伞端有否亚甲蓝液体溢出，输卵管局部有无膨大，判断输卵管的通畅度。盆腔炎性疾病后遗症病例行盆腔粘连松解术、输卵管造口术，恢复子宫、输卵管、卵巢形态及正常解剖位置。子宫内膜异位症病例行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术和（或）盆腔异位病灶电灼术及盆腔粘连松解术。多囊卵巢综合征病例行卵巢电凝打孔术，以利于术后排卵。子宫肌瘤病例行子宫肌瘤剔除术。生殖器结核行腹腔镜检查并取标本行病理组织学检查。

1.6 术后处理 根据麻醉种类、术中情况、术后情况要求患者适当离床活动及逐步恢复饮食。术后适当给予抗生素预防感染。

1.7 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不孕症患者盆腔的腹腔镜下异常表现（同一患者可有多种异常表现同时存在，统计时以一种主要表现作统计） （1）输卵管异常（76例）：输卵管伞端闭锁，形成输卵管积水；输卵管增粗、僵硬，自宫腔插管推注亚甲蓝液时，阻力大，伞端未见亚甲蓝液体溢出；输卵管与卵巢、大网膜、子宫壁有粘连，导致输卵管扭曲或被包裹成团块状。以上均为盆腔炎性疾病后遗症所致的输卵管病变表现。（2）卵巢异常（60例）：引起卵巢异常的病因有多囊卵巢综合征、盆腔炎性疾病后遗症、卵巢囊肿及子宫内膜异位症。多囊卵巢综合征所致的卵巢表现：一侧或双侧卵巢呈多囊卵巢性改变，表面呈灰白色，皮质增厚，卵巢有增大。盆腔炎性疾病后遗症所致的卵巢表现：卵巢周围有充血，粘连膜包裹。卵巢囊肿表现为：卵巢增大，内含囊液多为清亮液体。子宫内膜异位症所致卵巢改变：卵巢增大，内含巧克力样糊状液体，常与周围组织有粘连，活动度差。（3）子宫异常（4例）：引起子宫异常的病因有子宫畸形及子宫肌瘤。子宫畸形表现为：鞍状子宫。子宫肌瘤表现为：子宫增大，表面有单个或多个结节状突起。（4）盆腔异常（44例）：引起盆腔异常的病因有子宫内膜异位症及生殖器结核。子宫内膜异位症所致盆腔的表现：盆腔腹膜、子宫浆膜上、骶韧带旁，可见散在的褐色或紫蓝色点状病灶，直肠子宫陷凹部分或全部封闭。生殖器结核所致盆腔的表现：盆腔腹膜见散在粟粒状小结节，病理证实为盆腔腹膜结核。（5）其他（2例）：经腹腔镜检查未发现异常。

术前检查提示附件包块35例，经腹腔镜检查证实卵巢囊肿7例，卵巢子宫内膜异位囊肿12例，附件炎性包块3例，余下13例为子宫内膜异位症所致的盆腔异常改变。术前检查卵巢囊性改变26例，经腹腔镜检查证实均为多囊卵巢综合征的卵巢改变。术前检查提示子宫肌瘤3例，经腹腔镜手术确诊子宫肌瘤3例。术前检查提示输卵管通畅度异常82例，经腹腔镜检查证实输卵管异常76例，余下6例为子宫内膜异位症所致的盆腔异常改变。术前不明原因40例，经腹腔镜检查证实盆腔炎性疾病后遗症病例12例，子宫内膜异位症病例22例，子宫畸形1例，生殖器结核3例，正常盆腔仅2例。

2.2 腹腔镜下不孕症患者的病因分析 由表1可见，在导致女性不孕的病因中，盆腔炎性疾病后遗症是主要原因，明显高于其他因素（P<0.01），且继发不孕组的发生比例高于原发不孕组（P<0.01）；子宫内膜异位症是第二大主要原因，原发不孕组发生率高于继发不孕组（P<0.05）。

2.3 腹腔镜手术后不孕症患者的妊娠情况 所有病例术后均针对病因给予对症处理，包括抗炎、促排卵，对子宫内膜异位症病例给予药物治疗。追踪随访1年，手术后1年内妊娠情况如下：盆腔炎性疾病后遗症术后患者1年内妊娠率为35.16%（32/91）；子宫内膜异位症37.73%（20/53）；多囊卵巢综合征11.54%（3/26）；卵巢囊肿、子宫肌瘤及其他病因6.25%（1/16）。术后1年内妊娠率比较，盆腔炎性疾病后遗症和子宫内膜异位症病例的妊娠率高于其他病因（P<0.05）。

3 讨论

腹腔镜是集现代光学、电子学和机械学为一体的高科技产品，为妇科疾病的诊断和治疗提供了先进的手段^［2］。腹腔镜应用于不孕症的治疗，可以在明确诊断的同时给予有效的手术治疗，这是开腹手术所无法替代的，同时避免了开腹手术加重盆腔粘连的机会。

从本组资料结果可见，不孕症患者腹腔镜下异常表现主要为输卵管异常，其次为卵巢异常、盆腔异常、子宫异常。术前检查发现输卵管通畅度异常82例，经腹腔镜检查证实输卵管异常仅76例，腹腔镜下行输卵管通液可以准确判断输卵管的通畅度。对术前40例不明原因不孕的患者，经腹腔镜手术后明确病因38例。可见腹腔镜手术对不孕症患者病因的诊断价值有得天独厚的优势。它可以快速、直观地明确或排除盆腔疾病，准确判断病变的部位，全面了解盆腔情况，并能在明确不孕病因的同时，给予相应的手术治疗，使患者获得妊娠的机会。尤其对一些轻型的子宫内膜异位症患者，往往常规的妇科检查极易漏诊，腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准^［3］。

从本研究结果显示，盆腔炎性疾病后遗症是女性不孕症的主要原因，且继发不孕组的发生比例高于原发不孕组（P<0.01）。腹腔镜下可直接进行盆腔粘连松解，镜下行输卵管通液术，充分了解输卵管通畅情况，对于输卵管伞端闭锁可行输卵管造口术。其次，子宫内膜异位症是引起女性不孕的第二大原因，原发不孕组的发生率高于继发不孕组（P<0.05）。腹腔镜手术也是治疗子宫内膜异位症的重要手段。近年来对子宫内膜异位症的基础研究认为，子宫内膜异位症患者腹腔内环境的改变有可能是造成不孕的重要原因，子宫内膜盆腔异位种植使巨噬细胞介质炎性渗出的腹水量增多，同时盆腔液内的前列腺素、IL、TNF和蛋白酶也增多，从而造成腹膜功能的转变，这些因素的存在使子宫内膜异位症腹腔液有明显抑制精子的活动，阻碍受精，亦可削弱输卵管伞部拾卵作用，同时可影响卵泡发育，抑制排卵并促黄体溶解而导致不孕^［4］。腹腔镜手术一方面可对异位病灶采用电灼术破坏病灶，另一方面通过冲洗腹腔改变腹腔液的功能，从而提高妊娠率。对于多囊卵巢综合征的患者可采用腹腔镜下双侧卵巢打孔术，术后激素水平得到改善，从而诱发排卵，提高妊娠率。子宫肌瘤及卵巢囊肿通过腹腔镜下切除肿瘤，恢复盆腔正常解剖结构，有利于受孕。对于生殖器结核患者，腹腔镜手术只可以明确诊断，对治疗作用不大，故术后妊娠率低。

同时，从研究结果显示，在术后1年内盆腔炎性疾病后遗症及子宫内膜异位症患者经腹腔镜治疗后的妊娠率明显高于其他病因（P<0.05）。对于引起不孕症的这两大主要病因的患者，腹腔镜手术是首选的治疗措施。

总之，腹腔镜手术可以全面评价盆腔情况，及时发现临床漏诊的盆腔疾病，明确导致不孕的原因，并加以治疗，且创伤小，对盆腔干扰小，恢复快，对不孕症的诊治有重要价值。对于通过腹腔镜检查认为无法自然妊娠或可能性极低的患者，可以建议患者尽早施行辅助生殖技术，减少患者求治的盲目性。但是，腹腔镜手术毕竟是一种创伤性的手术，应该严格掌握手术的适应证，随意扩大手术的适应证会给患者带来不必要的身体创伤和经济负担。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2008：351.

［2］ 王永来，陈桂兰，杨青，等.腹腔镜对妇科疾病的诊断和治疗.中国医科大学学报，1996,25（1）：100.

［3］ Brosens I.Diagnosis of endometriosis.Sem in Reprod Endocrinol，1997,15:229.

［4］ Fascini AD,Ambrogio G,Bocci G,et al.Vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in ovarian cystic pathology.Fertil Steril，2001,75(6):1218-1221.

（收稿日期：2011-09-09）

（本文编辑：陈丹云）

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