腔镜手术在普外科的应用

微创外科是21世纪外科的发展趋势，经多年发展，腔镜手术向普外科的各个领域渗透。本文就普外科的腹腔镜进展作一综述。

1腹腔镜胃肠手术

在胃癌诊治中的应用腹腔镜是近年开展的一项新技术，随着腹腔镜应用的日益增多，逐步成为胃肠外科的发展趋势[1]。腹腔镜超声内镜可以对患者进行术前检查以及对疾病进行准确的诊断和分期，帮助手术决策制定和有利于评估治疗效果和预后，防止进行不必要的剖腹探查。日本胃癌学会颁布的2004年胃癌治疗指南推荐，腹腔镜胃切除术作为一种研究性治疗，应用于早期胃癌，如I a、I b或者Ⅱ期癌，疗效确切，而对于进展期胃癌，达到清扫D2、D3的要求。因为国内早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，所以主要是以腹腔镜下的D2、D1+d或+B淋巴清扫技术为主，其应用也逐渐得到普及。

研究表明，腹腔镜下结、直肠癌切除术与开腹手术具有一样的根治效果。美国对372例结、直肠癌的早期结果进行回顾性调查分析发现腹腔镜与开腹术3年生存率相同。西班牙专家的前瞻性随机研究，对108例开腹手术和111例腹腔镜根治术切除进行比较，两组之间总生存率无差异，而腹腔镜组无癌生存明显高于开腹组。这些结果表明腹腔镜手术和开腹手术治疗结、直肠癌的结果相近，而腹腔镜手术对免疫功能影响较小可能更有利于患者的生存。2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。

欧美开展减肥手术行胃空肠转流术时发现血糖下降，选择肥胖2型糖尿病的<65岁的患者做腹腔镜胃旁路手术是明确的手术适应证。胃空肠转流术为我国糖尿病防治指南推荐的一种治疗糖尿病的新手段。

2腔镜乳腺手术

腔镜技术的发展不仅降低了身体创伤患者的乳腺疾病，更重要的是减少他们的心理创伤，在疾病的同时治疗，提高患者的自信心，提高生活质量[2]。乳腺癌患者首先进行腋窝淋巴结清扫，阻断癌细胞的转移途径，同时较清洁，更简单、方便，有效地保护了神经，血管和淋巴管，减少并发症的发生--例如上肢淋巴水肿[3]。区域内乳淋巴结转移是乳腺癌淋巴转移的第一站，常规治疗包括手术和放射治疗。乳癌扩大根治治疗由于不良的并发症，长期随访已被弃用，乳腺癌内乳淋巴结转移已成为外科治疗的盲点。腔镜区域内乳淋巴结清扫术可以较传统的乳癌扩大根治更充分地了解转移和扩散的范围；能顺利切除第一肋骨下的所有内乳淋巴结，使内乳淋巴结之间转移灶切除更彻底；避免了扩张根治性切除必须切除2～4肋骨软骨的创伤，保留了胸壁结构是完整的，从而避免了相关的并发症，治疗效果比乳癌扩大根治治疗术更好[4]。

在国内，腔镜手术已经取得了一系列的改进和突破性的关键技术[5]。在乳腺病变的手术治疗中，保留乳房的局部扩大乳腺癌切除的腔镜肿瘤手术，在外科治疗制度的方针指导下得到提高。为了提高关键技术包括：精确定位标记，肿瘤范围的定为，通过提高对乳腺癌的腋路术法，局部扩大切除术的术前和术中超声的范围定为，解决了腔镜焦点下缘乳腺癌决定和腺体肿瘤完全切除等关键技术问题。乳腺癌完全的安全要求保乳手术的常规内镜手术方法和疗效和美容效果优于传统的手术方法[6，7]。对于患有乳腺癌的患者，需要切除乳腺者，腔镜经腋路乳腺切除术，解决了腔镜皮下腺体全切术，乳头乳晕保护等一系列技术问题，使乳腺全切后胸部乳房墙面无切口，在切除病变腺体的同时也可以在同一部位的乳房进行假体植入及成型技术，保持女人的乳房外形美观，达到传统手术的治疗效果不能达到的目标。对于乳腺临近皮肤的小肿瘤，可开展腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治[8]。根据肿瘤外科安全乳腺手术切口的原则设计，肿瘤边缘剪裁不再向两侧扩大，传统手术操作技术不能直视的缺点，在腔镜帮助下成功地完成所有操作，解决了小切口不能直视完整的乳房切除等复杂的操作技术问题。手术后仅5～8kg的切口，患者彻底摆脱了大丑切口，并为乳房再造的良好条件。成熟的乳腺腔镜技术，已经能够通过腔镜腋窝方法使乳腺癌改良根治顺利发展[9]，进一步发挥了腔镜技术的作用在乳腺癌的治疗中得作用，显著提高了内镜手术的比例。腔镜在乳腺癌手术治疗中的作用和地位也逐渐清楚[10]。

3腹腔镜胰腺手术

腹腔镜手术治疗胰腺疾病的范围扩大到胰腺炎清创、引流和胰腺十二指肠肿瘤根治性手术。慢性胰腺炎的一线嘉兴囊肿，除了腹腔镜手术的彻底根治，还可以腹腔镜联合自然腔道即可完成操作。胰腺癌体尾部肿瘤由于不涉及胆管腹腔镜根治性手术和重建肠道[11，12]，已成为一种被广泛接受外科手术。腹腔镜胰腺十二指肠切除术是普外科最大的手术，在经验丰富的腹腔镜外科医师的操作下亦属完全可行[13]。随着影像灵敏度诊断的提高，腹腔镜在胰腺癌术前分期应用已逐渐减少，其在姑息性手术的应用也减少了，而根治性手术逐渐增多，腹腔镜在胰腺肿瘤疾病的治疗越来越广泛[14]。

4腹腔镜下胆总管切开探查取石术

腹腔镜胆管取石的指征目前尚无统一标准，一般认为[15，16]：胆管内的结石直径<2.0 cm，胆总管扩张1.0cm以上，一般结石个数<5枚。结石直径在1.0cm以内，通过扩张的胆囊管或切开的胆总管用取石篮取石较为方便、顺利。胆囊管开口可以用钛夹夹闭或结扎、縫合，胆总管切口应间断缝合。胆管一期闭合的直接并发症主要是漏胆。有报道[17，18]腹腔镜下胆总管探查一期缝合是安全可行的。EST联合LC一期手术，需要内镜医生和外科医生密切配合，在临床应用上有一定难度[19]。开展LCBDE使创伤更小，而手术效果与开腹手术相同[20]。

随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的器械和设备的出现，腔镜手术在普外科范畴除了已较成熟的胆囊结石、胆囊炎外，已逐渐推广到其他病变如脾、阑尾切除术，疝修补术等多种手术。而事实上，腔镜技术并不仅限于体腔，而可在封闭的腔隙（如颈部和腋窝建立皮下腔隙）进行操作。

近年来，以腔镜乳腺、甲状腺手术、腔镜胃肠手术等普外科手术，以及新近得到较多关注的更趋微创化的单孔手术、经自然腔道内镜手术等为代表的一类手术，其美容效果佳，应用前景广，技术含量高，正成为腔镜技术在普外科领域发展的重要趋势。

参考文献：

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[4]姜军.乳腺腔镜手术技术的进步[A].第三届全国乳腺微创手术学术研讨会[C].2009.

[5]姜军.乳腺腔镜手术技术的进步[J].临床外科杂志，2009，1（7）：445-456.

[6]姜军.乳腺癌腔镜手术的发展[J].中国普外基础与临床杂志2012，19（9）：917-919.

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[17]王敬民，孙磴群，杨柳生.腹腔镜下胆囊管结石的正确处理与并发症的预防[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（4）：399-400.

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[19]劉扬，宗明，龚彪，等.腹腔镜胆囊切除结合内镜（Odii"s括约肌切开取石二期治疗胆道结石[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（4）：239-240.

[20]吴浩荣，邢春根，陈伟.普外科微创手术的应用近况[J].苏州大学学报（医学版），2005，25（5）：745-748.编辑/申磊

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