急性下肢缺血诊治的临床分析

总结本科2000年1月～2016年6月收治的109例ALI患者的临床资料， 对其采用的诊疗方法进行分析总结， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本科2000年1月～2016年6月诊疗的109例ALI患者的临床资料， 均符合泛大西洋协作组织专家共识——Ⅱ（TransAlantic Inter-Society Ⅱ， TASCⅡ）ALI标准：急性起病2周内， 肢体灌注突然下降， 可能危及肢体存活者， 按缺血临床分期[1]为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期的患者。本院2000年1月～2007年12月间即刻在局部麻醉或全身麻醉行动脉切开、Fogarty导管取栓治疗的患者， 作为动脉切开组（56例）。本院2008年1月～2016年6月间， 按TASCⅡ中 ALI的治疗路径进行诊治（动脉造影、腔内治疗）的患者， 作为腔内治疗组（53例）。两组患者全身情况均较差， 多数同时合并糖尿病、冠心病、心房颤动、肝肾功能不全等多种慢性疾病。两组年龄、性别、病因及临床分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 动脉切开组 患者即刻在局部麻醉或全身麻醉下行动脉切开、Fogarty导管取栓术， 术中血栓取出后， 经导管向动脉远端灌注尿激酶25万U， 术后予以尿激酶脉50万U/d外周静脉持续泵注、低分子肝素5000 U皮下注射（q12h）、前列地尔10～20 μg静脉推注（q12h）等溶栓、抗凝及扩血管治疗。

1. 2. 2 腔内治疗组 患者即刻在局部麻醉下行动脉穿刺血管造影术， 若导丝能顺利通过血栓栓塞段或狭窄闭塞段血管， 进一步予以球囊扩张， 同时植入动脉支架， 置管溶栓（经导管先在血栓内灌注尿激酶2 5万U， 再经导管持续泵注尿激酶脉50万U/d， ）， 同时给予低分子肝素5000 U皮下注射（q12h）， 前列地尔10 μg静脉推注（q12h）， 24～48 h后， 再次血管造影， 血管通畅则结束治疗。若导丝无法通过血管闭塞段， 先置管溶栓治疗（同前面用药方法）24～48 h， 再次血管造影， 若經过溶栓治疗后导丝能通过闭塞段血管者， 进一步予以球囊扩张， 同时植入动脉支架；仍不能通过者， 根据患者症状体征改善情况， 选择继续溶栓治疗或手术。

1. 3 观察指标 观察两组患者救肢成功、截肢、死亡情况。救肢成功标准：症状消失， 皮肤温度、色泽恢复正常， 足背动脉搏及胫后动脉动恢复正常或虽无脉搏恢复但循环恢复良好， 功能恢复至发病前状态。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床疗效比较：腔内治疗组截肢率及死亡率低于动脉切开组， 救肢成功率高于动脉切开组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

ALI主要包括动脉栓塞和动脉血栓形成， 两种病理过程相辅相成， 诊治难点在于动脉栓塞和动脉血栓形成的鉴别， 处理不当会导致截肢甚至死亡的严重后果。虽然诊断及治疗技术在不断完善及进展， 但其预后仍然不容乐观， 国外报道截肢率约13%， 死亡率约10%[2]， 国内报道截肢率为（11.7±9.8）%， 死亡率为（5.4±4.4）%[3]。多位专家提出必须重视 ALI的诊断和治疗[4， 5]。

以前， 动脉切开Fogarty导管取栓术是治疗ALI的主要手段， 为能争取及早手术， 如能跟据病史、体格检查和无损伤检查明确诊断， 尽量不用动脉造影[6-8]。TASCⅡ共识认为Ⅰ和Ⅱa期患者可先行影像学检查（血管造影、CTA、MRA）， 然后进行血管再通治疗（开放、腔内或者杂交手术）；Ⅱb期患者可在不耽误紧急手术的前提下先接受影像学检查， 随后进行血管再通治疗[9-11]。

2008年起， 本院对ALI患者全部按TASCⅡ的诊疗路经进行诊治， 患者先行动脉穿刺血管造影检查， 根据检造影果即刻确定血管再通治疗方案。从两组的治疗结果比较可以看出， 腔内治疗组疗效果明显优于传统开放手术组。腔内治疗优点于在明确下肢血管病变范围及程度的前提下， 作出个体化的治疗方案。

在我国， 血管腔内治疗起步较晚， 动脉切开Fogarty导管取栓术是ALI 的主要治疗手段[12]。目前， 随着腔内技术的发展， 腔内治疗成功率越来越高， 使更多适合腔内治疗的患者得到了恰当的治疗[13-15]。在前期的诊疗中， 因为术前缺乏必要的影像资料， 术中常会出现Fogarty导管不能通过、血管损伤、流入或流出道不畅及术后反复血栓形成， 这些成为截肢或死亡的主要原因。腔内介入治疗是基于患者的病因及缺血程度而实施的个体化治疗， 避免了许多并发症， 从而明显地降低了截肢率和死亡率， 提高了救肢率， 值得推崇。

参考文献

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[15]孙敏莉， 赵意平， 张皓， 等. 急性下肢动脉缺血溶栓治疗的临床研究. 中国血管外科杂志（电子版）， 2012， 4（2）：87-89.

[收稿日期：2016-12-19]

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