桡动脉穿刺行冠脉介入诊疗95例的护理体会

【关键词】 心脏介入; 桡动脉穿刺; 护理

心脏导管介入术是近年来治疗心血管疾病的重要手段。冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准。股动脉途径是心脏介入诊疗的经典途径,股动脉内径较大,不易痉挛,穿刺冠脉造影、支架植入操作比较方便。但由于股动脉解剖部位较深,术后可发生尿潴留、穿刺口出血、破溃感染,压迫局部时可发生严重迷走神经反射性缓慢心率或低血压、下肢静脉血栓等并发症,术后动脉鞘管需延迟4～6 h拔除,严格平卧12～24 h,增加了患者的痛苦。而经皮穿刺桡动脉的途径,具有损伤小、止血迅速,患者无需制动卧床,减少了绝对卧床引起的尿潴留,腰酸背痛【sup】［1］【/sup】,穿刺部位出血等并发症,恢复快，明显缩短了住院时间,减少了医疗费用。故桡动脉途径介入诊疗易被患者接受，并且越来越被广大医生所接受。2009年1月～2009年9月，笔者所在科室采用桡动脉途径行冠状动脉诊疗95例冠心病患者，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2009年1月～2009年9月，笔者所在科室经桡动脉行冠状动脉造影术及冠脉介入治疗（PCI）的患者95例，其中男59例，女36例；年龄43～94岁，平均（70±19.5）岁。穿刺全部成功，手术顺利，术后无不良反应及并发症发生。

2 高质量的术前准备是手术成功的前提。

2.1 术前常规行AIIEen试验，结果均为阳性。

2.2 术前准备 （1）术前禁食3～6 h，但不禁药，用少许水服药；（2）完善相关检查，备皮，更换手术衣；（3）碘过敏试验阴性；（4）术前2～4 h使用18 G静脉留置针建立左上肢或左下肢静脉通路，保证静脉通路畅通，以确保患者病情突然发生变化时及时给药；（5）进导管室前排空膀胱。

2.3 健康宣教 了解患者的心理状态，鼓励患者用语言表达出感受，冠心病接受心脏介入的患者,均会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧不安等心理。有报道消极的心理应激可直接导致心肌氧自由基过度反应,从而影响手术过程和术后恢复情况【sup】［2］【/sup】。大量临床观察和研究均证明,患者术前的这种焦虑和恐惧将直接影响手术效果,而且这种负性情绪还容易引起并发症【sup】［3］【/sup】。对此,根据患者的文化程度及心理素质类型采用不同的方法进行宣教。宣讲内容包括：讲解医学知识,如心脏解剖结构、冠心病基本知识及常用的治疗方法，术者姓名、职称、手术的途径、疗效和必要性，术中、术后的注意事项，术后手腕制动的必要性及可能出现的并发症。请成功介入的患者介绍经验。解除患者的不良情绪，使患者产生安全感，增强其信心，保持最佳心理状态配合。

3 穿刺方法

经桡动脉行冠状动脉诊疗操作技术相对较难，特别是桡动脉血管细且容易痉挛。故穿刺应尽量做到一针见血。一旦穿刺过程中发生痉挛,避免强力进入，找出引起痉挛的原因很重要。通常舌下含服硝酸甘油,等待片刻后再行穿刺。尽量减少导管的刺激和应用长鞘管对于防止痉挛有帮助。如果术中发生了剧烈痉挛,一定要耐心,切忌用力拔除导管【sup】［4］【/sup】。为提高桡动脉穿刺的成功率，术前应观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况，穿刺前应进行Allen试验。Allen试验步骤：（1）术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；（2）嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；（3）松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10 s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性，可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10 s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阴性【sup】［5］【/sup】，这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗。结果本组95例患者均成功经桡动脉穿刺行冠脉介入诊疗。术毕拔除鞘管指压穿刺点上方5～10 min后，用多层无菌纱布加压包扎，预防皮下出血，无不良反应及并发症发生。

4 术中护理

4.1 监护各项生命指标：密切观察心电图、动脉血压、心律、呼吸的变化，密切观察患者意识、关注患者的主诉，同时做好与医生的手术配合，尤其在右冠状动脉介入操作时更应密切观察心电监护，发现异常及时报告医生，并积极配合抢救。

4.2 介入治疗多采用局部麻醉，患者始终处于清醒状态下，语言的交流对患者是极大的安慰，是解除患者情绪紧张的一个重要途经。

4.3 护士注意力集中，反应灵敏，熟悉手术步骤及术者意图，并具有独立处理突发事件的能力，严密观察患者术中可能出现的不良反应，对出现的异常情况采取及时的护理应急措施。准备好抢救设备及药品，与术者密切配合，保证手术顺利完成。

5 术后护理

5.1 观察生命体征变化 患者返回病房后安置在心脏监护室，取舒适体位，手腕部制动。立即常规行十二导联心电图1次，以后根据病情而定。持续心电监测，严密监测患者神志、血压、心率、心律、心电示波的变化，严密观察是否有无恶性心律失常的发生,有无T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现。持续的心电监护是预防和早期发现术后并发症的主要措施【sup】［6］【/sup】。嘱患者有胸痛等不适时及时告知值班医生。

5.2 经皮冠状动脉介入术（PCI）后，患者常规行低分子肝素钙皮下注射和口服抗凝药物,注意观察有无出血倾向,定期监测出凝血时间。做好用药指导。

5.3 水化治疗，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭的患者，应注意观察有无造影剂引起的不良反应，嘱患者多饮水，以促进造影剂排泄，观察尿量情况。通常在介入治疗前2～4 h，开始静脉滴注生理盐水，而高危人群在术前6 h就要开始静脉滴注生理盐水以纠正脱水，增加肾脏的灌流。补液持续至术后24 h。补液的速度不宜过快，根据心功能和尿量情况来调节滴速。

5.4 穿刺口及术侧肢体的观察。防止穿刺部位出血，弹力绷带加压包扎8～10 h，松紧合适，以刚能摸到远端动脉搏动为准。如有水肿，适当抬高患侧，促进血液回流。注意观察伤口有无渗血、肿胀，皮肤青紫、瘀斑等，3 h内每30 min观察1次，如无异常后每2～4 h观察1次。如有异常，及时报告医生查明原因并处理。

5.5 由于手术过程全程肝素化,故易引起穿刺部位的出血和血肿,嘱患者避免剧烈运动,抬高患肢,右上肢肘关节取＜45°，屈曲位以促进静脉回流,防止上肢肿胀。避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。

5.6 预防感染，术前30 min合理使用抗生素以预防感染，一般为3 d。嘱患者3 d内保持穿刺部位清洁干燥。95例患者中无一例发生感染。

5.7 患者术后通常会担心手术效果及药物不良反应等。教育患者积极配合术后护理，对术后可能出现的药物反应及并发症给予耐心细致的解释和指导。帮助他们认识自己的病情，解除对疾病的压力，保持乐观的情绪。

6 出院指导

术后经过精心的护理，95例患者均择期出院。介入治疗后，患者需要冠心病康复治疗。指导患者出院后适度锻炼，饮食应控制总热量，限制脂肪，控制食糖，摄入适量的蛋白质，适当增加膳食纤维摄入，多吃一些保护性食品。如洋葱、大蒜、木耳、海带、香菇、紫菜等。研究人员发现，大蒜和洋葱含有精油，这是防治动脉粥样硬化的有效成份。避免情绪激动、劳累，戒烟、限酒，积极治疗相关疾病，定期来院体检，按医嘱坚持服药。

7 讨论

经股动脉穿刺行冠状动脉造影术心脏介入检查和治疗时，穿刺成功率相对复杂病变手术成功率高，但血管并发症多；特别是老年患者长时间卧床，下肢静脉受压迫，可能并发血栓形成和肺栓塞等并发症【sup】［7］【/sup】，而且腹股沟处皮肤组织疏松，难于止血，易形成皮下血肿、股动脉夹层瘤；拔鞘管时易出现神经反射性反应，发生低血压、心率缓慢，往往短时间内出现低血容量性休克症状，甚至心搏骤停，心脏介入手术中过度的血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一【sup】［8］【/sup】，术后还需平卧12 h以上，下肢制动12 h易引起腰酸背痛【sup】［1］【/sup】；患者不习惯床上排便易引起尿潴留、便秘等。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病，疗效无明显差异，而且经桡动脉途径穿刺具有术后体位自由、穿刺部位出血少、穿刺点便于加压包扎、伤口不易感染、降低患者创伤程度，提高了住院质量和生活质量，减少了医疗费用的优点。使越来越多的患者受益。所以经桡动脉行冠状动脉诊疗是经股动脉很好的替代途径。但对于桡动脉搏动不明显、Allen试验阴性、估计为复杂病变的，为确保患者的安全，不宜选择桡动脉途径替代，应直接行股动脉途径。

参 考 文 献

［1］ 严毓勤.经桡动脉的冠状动脉成形术.国外医学•心血管疾病学分册，1995，22（5）：299-300.

［2］ 刘幼硕,屈晓冰,胡敏,等.长期心理应激对老年心肌脂质过氧化形成的促进作用.中国现代医学杂志,1999，9（10）：27.

［3］ 陈华容,王惠兰,黄永莉.心脏介入性诊治患者术前心理分析及护理对策探讨.泸州医学院学报，2007，30（4）：346-347.

［4］ 乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术.海南医学，2002，13（12）：17.

［5］ 肖世南，马晶，董卫锋，等.经桡动脉途径冠状动脉造影体会.西北国防医学杂志，2008，29（5）：391-392.

［6］ 杨省利，吕安林，蔚虎文，等.经桡动脉冠状动脉介入诊治患者的护理.护理学杂志，2005，20（1）：21-23.

［7］ 黄晓云，张代娣，史玉露，等.经桡动脉行冠状动脉介入30例围手术期的护理.海南医学，2009，20（3）：76.

［8］ 马长生,盖鲁粤.介入心脏病学.北京：科学出版社,1998：1225.

（收稿日期：2011-02-09）

（本文编辑：梅宏伟）

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