浅谈医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响及对策

［摘 要］自2009年新医保制度实施至今已有三年,我国医疗保险制度的实施状况已经有了很大层面的提升。扩大的医保覆盖面积、惠于人民的医疗保险政策已经取得了初步进展。本文将讨论医疗保险制度改革对医疗质量管理产生的影响并提出相应对策。

［关键词］医疗保险制度改革；医疗质量管理；对策

［中图分类号］F842.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）48-0137-01

1 我国医疗保险制度改革实施现状

1.1 医疗保险制度覆盖范围明显扩大

在新的医疗保险制度的要求下,政府职员和大学生也纳入了医疗保险覆盖的范围内,为医疗保险制度管理一体化提供了良好的基础。另外,城镇医疗参保人员数量也有了明显的提高：仅2009年,我国城镇医疗参保人员就增加了8000万。截至2009年年底,城镇参保人员覆盖率达到了93%,新农合覆盖率达到94%。然而我们不能忽视的是,仍有一部分城镇居民没有涵盖在医保的范围内,这些人的看病治病问题仍是今后需要着力解决的问题。

1.2 医疗服务费用的不合理增长得到了初步遏制

居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务提供方的约束,促使其提供成本更低,效率更高,质量更优的服务。近几年来,卫生系统综合医院人均门诊费用和住院费用的增长率较之前有大幅度降低,医疗费用支出结构相对合理,个人负担基本适中,居民“看病难、看病贵”的问题有所缓解。

1.3 “以药养医”的现象仍然存在

在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医院总收入的比例较少,形成了一定的亏损。第二,医疗服务市场具有一定的专业性,一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级以上医院的药费基本占总收入的60％以上(一些超过了65％),这与45％的规定是有距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构的住院、门诊部就成为最大药品经销商。

2 医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响

医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。提高医疗质量是医院管好科室的出发点和最终归宿所在。加强医疗质量管理、提高医疗质量,是医院治院之本,也是推动我国医疗保险事业顺畅发展的坚实基础。随着基本医疗保险制度改革的深化,医生—医疗保险—患者三者之间的关系日益密切,医保政策的制订、贯彻、实施每个环节都离不开医院的积极配合和支持；医院作为供方在确保参保职工的医疗需求,保证医保基金合理使用上,也离不开医保机构的理解和支持。由此可见,医院在医保顺利运行中起着承上启下的中间环节作用。

医疗保险保险制度改革,根据“以支定筹、收支平衡”的原则,建立医疗保险基金,同时通过建立有效的费用制约机制,强化对医疗机构的管理制度,进而对医院的生存和发展产生了重大而深远的影响。

2.1 医院的管理、监督和控制体系将得到强化

医疗保险制度强调“公平与效率”并重,强调合理控制医疗费用,实行医疗保险后医院在资源投入稳步增加的基础上,将面临来自社会各方面的控制。医疗保险管理部门将对医院加强管理,强化监督。网络化医疗保险管理机构的设置,有利于强化医疗保险管理部门的地位和管理职能,加强对医院的制约力度。同时,根据医疗保险制度平稳实施和长远发展的要求,医疗保险管理部门将加强对医院的宏观控制和调整,例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划医院布局等。社会医疗保险制度实施后,控制医院经营行为、规范医生服务行为将成为医疗保险业务管理的重点,医疗质量也将随之成为衡量管理成败与否的关键。

2.2 医院的竞争机制将发生变革

实施社会医疗保险改革制度后,各地区保险管理机构和卫生行政部门将通过多种手段,改变目前医院以高精技术竞争和药品为核心的竞争机制,力争形成以服务质量和服务价格为核心的竞争机制。目前,我国卫生服务体制不规范,医院机构重叠、地区之间分布不均衡、各级医院功能和职责划分不清,造成竞争机制不健全,竞争秩序比较混乱。因此,实施医疗保险改革制度后,通过制定和实施区域卫生发展规划,进行医疗网点的调整和医院功能的有机重组,医院竞争机制将逐步趋于完善。同时,通过建立职工享受一定就医自由的定点医疗制度,将为医疗服务供体之间的公平竞争创造条件。通过上述调控措施,医疗竞争机制和经营环境将得到显著改善,医院之间服务质量和服务价格的竞争尤为激烈,卫生资源的浪费也将随之减少。

2.3 医药分开结算将使医院管理规范化

由于门诊药房与医院分开,病人须凭医生处方到社会零售药店购药,可凭医保卡结算药费,使由于药价产生的问题随之减少,有利于医院与药房的规范化管理,提高医院的医疗质量。

3 主要对策

3.1 强化医护人员的医德医风教育

医保改革后,门诊药房与医院分开,医院通过药品所产生的收入将随之减少,这对于医院的管理也是一个挑战。医院应强化医德医风教育,树立以“仁”为本的医风,从根本上改善医院的医疗质量。对于违反医院规章制度,败坏医德医风的医务工作者以法律手段给予相应的惩戒,帮助医院树立积极健康的医疗风气。

3.2 成立独立于医院的专业性医疗质量监管部门

成立独立于医院的专业性的医疗质量监管部门,收集就诊患者对医疗工作者的医疗服务的即时评价,根据年评价情况调整医疗保险在该医院的报销比例,促进各基层医院之间的良性竞争,提高医生与患者之间的沟通质量,使患者的权利和义务得到保证。各医院也应实行与岗位绩效相关的薪酬统计,提高医务工作者工作的积极性。

3.3 开通医疗费用借贷业务

虽然我国几次进行医疗保险制度改革,逐步扩大医疗保险的覆盖面积,但是还有很多居民没有基本的医疗保障,他们在医院接受的医疗服务也将因此受到影响。若将银行与医院联合,开通医疗费用借贷业务,则可以缓解贫困人群的资金压力,为人们顺利就医提供便利,为医院提高医疗质量管理水平提供充足的物质保障。

当前,医疗保险改革已取得初步成效,医院作为医疗服务的提供者,是实行医疗保险改革的主导力量。因此,医院应正视现实,以医疗改革为契机,变压力为动力,积极采取切实可行的措施,加强监督,建立合理的约束、激励机制,充分调动医务人员的积极性和主观能动性,发挥人力资源的最大潜力,同时不断增强竞争能力,加强内涵建设。只有这样,医院才能在日益激烈的医疗卫生市场竞争的战场上立于不败之地。

参考文献：

王昕,郑绥乾,我国公立医院内部经营管理改革举措的前沿观察［J］,管理现代化,2010(4):6-8.

［作者简介］郑志博(1989—),男,汉族,黑龙江省哈尔滨市人,中国医科大学七年制95期。研究方向：卫生政策。

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