医疗保险诈骗的特点及原因分析

社会医疗保险诈骗通常指保方、社会医疗服务机构和医疗保险经办机构，单独或共谋违反社会医疗保险相关法律法规及政策，采用虚构事实、隐瞒真相等方法，骗取医保基金或醫保待遇等行为。医保诈骗有两个基本特征：一是医保欺诈实施主体在主观上表现出直接故意性，并以骗取医保基金或医保待遇为目的；二是医保欺诈实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即虚构未曾发生的保险事故或对已发生的事故编造近因或夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

医保诈骗的特点

一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。

二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。

三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

医保诈骗的原因

首先是利益驱动与道德缺失。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位希望不缴或少缴保险费；参保人希望不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务，医疗机构希望通过提供服务得到更多的经济补偿。医保机构掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。

其次，现行法律存在盲点。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。

再次，监管力度薄弱。按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了不法分子可乘之机。医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保机构，造成了“既当裁判员，又当运动员”的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。另外，对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金的行为予以处罚。故此应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。

医保诈骗的动机分析

一般来说，参保人或法定受益人实施社会医疗保险欺诈的动机如下：

补偿报复

由于社会医疗保险具有强制性，任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险，这对于一些由于各种原因不愿参保或对社会医疗保险有所不满的参保人来说，易产生抵抗心理。而同时，社会医疗保险又具有经济性，社会医疗保险是按劳分配的补充，它是将积累的医疗保险基金通过再次分配的方式调节给部分发生疾病损失的人。此外，我国的地区贫富差距较大，在此情况下实现的社会医疗保险全覆盖必然会面临缴费标准及待遇差别大的问题。对于原本相对弱势的群体，会因为享受的待遇不同而采取一定行为和对策，改变他人状况或对自身进行补偿，也就是通过医保欺诈以求达到平衡；而相对强势的群体，则会因为较高的缴费标准而产生不满情绪，从而成为医保欺诈行为生长的温床。

满足物质需求

这也是机构及工作人员普遍具有的欺诈理由。出于机构对资金的需求以及员工物质生活需要和追求享乐的动机，加上职务便利的有利条件，机构与其工作人员单独或与他人串通，通过伪造或虚构社会医疗保险相关证明文件，谋取不正当利益。

掩饰过错

员工在工作中难免会出现差错，机构在经办医疗保险业务时也难免有疏漏，医疗保险监管机构对有关部门及人员的失职自然有相应的惩罚措施。此外，由于全社会对医疗保险的广泛关注，机构的过错一经曝光，容易引起不良的社会影响。出于多方考虑，机构及工作人员可能会采取默认放纵他人欺诈行为的方式来掩饰过错。

追求任务指标

这一点主要针对某些医疗服务机构工作人员，以医生为例，医生的工资福利或直接或间接与诊治的患者的数量挂钩，而帮助伪造病历、挂床住院等，能更加顺利地完成工作任务指标，获得更多的经济利益。

吸引患者

对社会医疗服务机构来说，患者是他们重要的利益源泉。某些医疗保险定点机构通过篡改病历、挂床住院、虚开报销发票等方式与参保人联手完成欺诈行为，满足参保人获取非法利益的不合理需求，以达到吸引更多参保人就诊的目的。

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