管理型医疗保险和高校医疗保险专业的教学改革

【摘要】管理型医疗保险是一种预付费的医疗保障模式,向人们提供更为开放和灵活的医疗保障服务,同时致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。管理型医疗保险都是的市场经济发展到一定阶段的必然要求。医科院校的医疗保险专业作为面向这一领域培养医疗保险专业人才的机构,应该担负起向社会输送这方面人才的责任。而现有的医疗保险专业在培养目标和课程设置上还存在很大的差距,需要推进这方面的革新。

【关键词】管理型医疗保险;医科院校;医疗保险;教学改革

管理型医疗保险(Managed Care)是一类把医疗服务的筹资和与提供结合起来的医疗保险系统。管理型医疗保险最有代表性的是美国的健康维持组织(HMOs),优先服务提供者组织(PPOs)和专有提供者组织(EPOs)等。在美国,即使这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但管理型医疗保险在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。而英国建立的国民健康体系(NHS),通过国民保险制度将管理型医疗推广到全体国民。虽然在资金和效率方面也受到不少诟病,但不可否认其作为基本医疗保障的作用。

无论从节约资源的经济效益还是从提升公众健康的社会效益来看,管理型医疗保险都是的市场经济发展到一定阶段的必然要求。管理型医疗保险本身就是市场经济较为发达的西方国家“医改”的成果。随着市场经济的发展和体制改革的不断深化,我国的医疗保障体系也处于变革中,相对落后的保障制度和相对超前的保障需求之间的矛盾日益激化。因此,我国未来的医疗保障制度,不会是其他国家医保模式的模仿,但必定是管理型医疗保险的理念在中国实际情境下的发挥。

相应地,高校的医疗保险专业作为面向这一领域培养专业人才的机构,应充分预见并适应这个趋势。

一、管理型医疗保险的理念、特点和优势

管理型医疗保险,是一种预付费的医疗保障模式,与传统的费用报销、直接支付补贴或指定专人服务的医疗保障模式相区别。管理型医疗保险向人们提供更为开放和灵活的医疗保障服务,同时致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。所以,它包含了两重理念:首先,它要通过事先筹资以维持组织的存在,在医生、患者和第三方支付之间形成相对稳定的合作关系;其次,合作不是一成不变的,而是在定期的重新选择中延续下去,从而激励整个组织采用多样化的手段来控制服务成本、提高服务质量。

管理型医疗保险在运作中的特点,也成为它的优势所在。

(1)管理型医疗保险充分地介入了保健和医疗服务的过程。传统的报销审核,是一种事后监督,保方不掌握全面信息容易被蒙蔽,而且就已经发生的费用也容易引起与医、患方的矛盾。与报销型的医疗保险相比,管理型医疗保险是在事前、事中就确定支付范围和支付水平,整个服务过程都处于保方的管理和控制中。保方激励医患双方采取合理的行为,能够从源头控制医疗成本,取得显著降低医疗费用的效果。与支付型的医疗保险相比,管理型医疗保险更能在病种上承担广泛的医疗保障作用。

(2)管理型医疗保险提供的是开放而灵活的服务。传统的提供服务的保障方式下,被保障的医患双方是固定不变的服务关系,不利于市场经济条件下被保障人群的自由流动。而且供需关系一旦封闭,就容易造成供方的激励不足和效率低下,进一步引起医疗资源的争夺和不公平分配。管理型医疗保险在筹资环节或服务环节赋予被保障方选择的权利,对保方或供方形成优化服务的压力。

因此,管理型医疗保险与传统的保障模式相比,需要更为专业的人员在医疗服务的供需之间承担往来资金和信息沟通的桥梁。管理型医疗保险的优势,要通过理解这一理念并具备相关知识和技能的专业人员来实现。

二、现有医疗保险专业在培养目标和课程设置上的差距

在我国医疗保障制度的改革、医院产权制度的改革和高等教育改革的大背景下,很多医科院校利用本校的医学教育资源开设了公共事业管理专业,其中医疗保险是一个很重要的专业方向。作为医学与保险学的交叉衍生专业,它的培养目标是具备医疗保险专业领域的相关自然科学和社会科学知识的复合型人才。而在课程设置上,都体现出医学和保险学两个学科的混合。但是,这些医疗保险专业设置,并不能满足管理型医疗保险对人才的要求。以我院为例,主要存在两个方面的差距:

1.培养目标含混不清

现有医科院校所开设的医疗保险专业,主要是以培养医疗保险方向的管理人才为目标的,大多数学校和我院一样,设立的是四年制本科专业,授予管理学学士学位(仅有安徽医科大学设立的是五年制本科专业,授医学学士学位)。这些专业对所培养毕业生的市场定位和职业角色并不明确。将要成为管理人才的学生,未来要管理的对象是不明确的,在校期间只是广泛的涉猎医学、经济学、保险学等基础理论及相关社会实践。这样的培养目标只能适应介入医疗过程不深的保障模式:学生经过这些知识的积累后可以担任一定的事务性工作,在具体的商业保险机构或社会保障部门接受不同的岗位培训。而对于管理型医疗保险所需要的人才,则需要非常明确的职业目标——是要参与一种特殊的医疗服务(“managed care”的核心词汇是“care”而不是“managed”),就是能够面向医疗机构对医疗过程实施控制,或者面向被保险人对其健康状况实施干预。这方面的人才培养应该是医科院校开设的医疗保险专业来,也是优势所在。如果不能突出这个优势就会混同于其它的保险或管理专业。而医科教育耗时长、成本高,依托医科院校的教育背景反而成为这些专业在管理人才培养上的劣势。

2.课程设置缺乏重点

医疗保险专业的“复合性”体现在要将医学和保险学两个完全独立课程体系的课程结合起来。在仅有的本科培养年限中,既要安排医学专业课程,又要安排保险学课程,课程数量偏多,两个专业的课程在课时上的矛盾颇多。特别是医科院校的教学管理部门本身对保险学课程体系不熟悉,在引进课程时多有向综合性院校的保险专业借鉴的部分,无法对课程进行精化和优化;而对医学课程因为比较熟悉而容易进行压缩与合并。以我院为例,为了精简课程在2004年和2008年两次对课程设置进行调整,保险学专业的课程比例始终较高,超过医学课程和公共基础课程占第一位。而医学课程门数和学时数都有所下降,还取消了医疗机构集中实习的安排。经过这样的调整,医疗保险专业的学生对医疗过程越来越不了解,而且也缺乏进一步学习积累的能力。管理型医疗保险对人才的要求,学生首先要了解和熟悉医疗过程中通行的做法。学生在校期间不可能完全具备这样的要求,但是学校的课程设置必须使之具备到实践中再学习的前提条件。一个完整的、与临床医学学生同等份量的课程体系,才能保证毕业生能够担任第一线的实践任务,学生才有机会积累实践经验。而现有的混合式的课程设置不能为毕业生提供这样的条件。

三、医疗保险专业教学改革的设想

为了更好地培养人才,也为了推动整个医疗保障事业的繁荣和学科的发展,医疗保险专业应适时地转变,拉开与一般的保险专业的差异。

1.学制和培养目标的转变

医科院校的人文社科类的教学和科研力量通常是比较薄弱的,而且作为新的专业学生还缺乏高层次学历深造的机会。再加上医疗保险专业经过十多年的发展,该专业人员奇缺的现象已经有所缓解。医疗保险专业的毕业生直接获得高起点的管理岗位的可能性大大减少。因此,医科院校的保险专业对人才的培养目标应该定位为在基层提供管理型医疗保障服务的人员。而在技术能力的培养方面正是医科院校的长项。根据教育部《普通高等学校本科专业目录》所载公共事业管理专业可授管理学、教育学、文学或医学学士学位。因此培养具有医学学士的五年制的医疗保险专业人才,从高校能力和国家政策两方面来看都是可行的。

使医疗保险专业的学生掌握一定的医疗实践技能,不仅使毕业生面向医疗市场的就业面更广,能够适应管理型医疗保险的发展现状,而且经过实践经验的积累,其中的一部分人更容易成长为优秀的管理人才。

2.课程设置的转变

因为要围绕培养目标,为学生完整地设置一系列的医学课程和见习实习安排,医疗保险专业的课程设置仍然是一个难题。医学课程的主体地位要占用大部分的课时,在剩下有限的学时内体现医疗保险专业教学的特色,是不容易做到的。在国外,例如管理型医疗保险的发源地美国,这一点是不成问题的,因为医科院校的学生本身就是接受双重本科教育的,医科学生都能具备很好的人文素养。在我国必须将两者融为一体,那么就要对管理类和保险类课程进行合并以压缩学时:在每一门课程都由原来的若干个相关的课程组合而成,向学生介绍这些课程中最基本的的理论知识和现况概貌。一方面让学生接受社会科学理论的熏陶,有助于他们领会管理型医疗保险的理念;另一方面也作为学生的知识索引的储备,有助于在需要时进一步学习。

在这些高度精品化的课程之外,还可以通过双学位、第二学位等方式加强学生的交叉学科的知识背景。另外,还可以积极引进国外的相关证书培训,例如美国健康保险协会(AHIP,前身为HIAA)的医疗保险论证考试。作为美国健康医疗保险最重要的行业组织,该协会规定人员培训的核心课程,对中国培养相关领域的专业人员有着极大的借鉴意义。

总之,未来医疗保险的发展重点将不以风险转移为要,而是以风险的管控为主,这是医疗保险专业培养人才所要紧扣的市场脉搏。

参考文献

[1]付昕,袁杰,陈庆梅.医学院校保险专业课程体系构建研究[J].中国高等医学教育,2007,5:66-68.

[2]曹乾,张晓,翟成凯.我国医疗保险人才培养模式缺陷与改进路径[J].中国高等医学教育,2005,2:10-13.

[3]刘海兰.论我国医疗保险人才培养存在的问题[J].科技资讯,2008,20:221.

[4]周尚成,孔祥清,吕宜灵,等.医学院校医疗保险专业核心课程设置探讨[J].医学教育探索,2010,9:45-48.

[5]曹乾,张晓,翟成凯.我国医疗保险人才培养模式缺陷与改进路径[J].中国高等医学教育,2005,2:10-13.

推荐访问： 医疗保险 教学改革 高校 专业 管理

---