俞尚德“审病—辨证—治病”的诊疗思维方法

关键词 俞尚德 审病—辨证—治病 诊疗思维方法 名医经验

*基金项目：国家“十五”科技攻关计划项目名老中医学术思想、经验传承研究之俞尚德学术思想及临证经验研究，编号：2004BA721A01Z55

俞尚德主任医师，是全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医消化系疾病的证治六十余载。俞氏勤求古训，借鉴新知，倡导“审病—辨证—治病”的诊疗思维方法，临床研究现代医学的消化系“病”，即胃、肠、肝、胆、食管等病变，除了强调辨证之外，常于治疗前后以内镜、影像、病理、生化等客观检查指标为依准，评价疗效，令人信服。

1 辨证论治是中医诊疗疾病的传统优势

俞氏认为在中医文献中对疾病的命名，如胃脘痛、胁痛、呕吐、泄泻、黄疸等等，从现代的角度去认识，指的都是症状，它只是在一定条件下，疾病在人体局部或某些功能方面的临床表现，是患病机体在某一阶段中所反映出来的一个个具体现象。若只针对症状施治，便称对症治疗。但传统中医却将这些症状作为病名，在临证时以其特有的思维方法，结合病者的体质，以及当时机体在致病因素作用下所产生的综合临床表现，运用四诊、八纲，分析六淫、七情所伤，以及六经、三焦、卫气营血和脏象的分类归属，然后确定证候。如黄疸有阳黄（湿热、瘀热）、阴黄（寒湿）之分，胃脘痛有中虚、肝郁、瘀痹、宿食以及寒热之别。因此，同是黄疸这一症状（或病名），由于证分阴阳，治法亦就迥异，而且治疗的预期目标亦不相同。阳黄的治疗目标，不仅退黄，且要求对围绕黄疸所表现的发热、口渴、胁痛、脘腹胀满、大便秘结、苔黄厚腻等阳黄证候，获得痊愈；对于阴黄，在消除黄疸的同时，则要求消除畏寒喜暖、纳少、倦怠、便溏、肢肿、舌淡黯胖等阴黄证的各种症状。可见辨证治证，较之对症治症，不仅在认识疾病的广度和深度上，而且在疗效上，都具有显著的优势，这亦正是中医药学能延续数千年，仍被广大群众乐于接受，并用以疗病和保健的原因之一。

2 审病—辨证—治病的诊疗思维方法是辨证论治的发展和创新

现代科学的发展推动着医学科学的发展，它使我们对疾病的发生原因、病理变化，以及机体在特定病因、病理状态下的功能改变和临床表现等认识较以往任何时期都为清晰和细致。因此，对疾病的命名和理解，亦随着人们认知程度的提高，已被社会广泛认同，并被病人所接受。现今病员就医时所追求的，已不仅仅是症状和证候的改善，而是疾病（指现代医学的病，下同）的痊愈、稳定和康复。俞氏以胃脘痛为例阐述了这一变化，他说：与胃脘痛相关的证候，有中虚、肝郁、痰饮、宿食、虫积、寒邪、郁火等证候；与其相关的疾病则有各型胃炎、各类消化性溃疡、各种胃的良性与恶性肿瘤，还包括胆囊炎、心绞痛等多种胃外疾病。可见围绕胃脘痛，存在症与证、症与病、证与病的多重关系。其中对症治疗所面对的是疾病的某一临床现象，如胃脘部疼痛；辨证治疗面对的是证候，是机体在致病因素作用下某一时相所发生的综合临床表现，包括年龄、体质、禀赋，以及所处的地理、季节、气候等因素的影响，如胃脘痛——脾胃虚寒证；审病治疗面对的则是疾病的病因、发病机制、机体的组织病理与功能损害，包括其临床表现。

俞氏倡导的审病—辨证—治病诊疗思维方法，其根本概念就是：运用现代医学科学的技术与手段，确切诊断疾病，并理解其基本的发病机理；从“病”着手，撷取“四诊”资料，同时参考现代科学检查的客观指标，综合证据（宏观的和微观的），审慎辨证，以剖析疾病在不同病期、不同类型的证候表现与演变规律，进而阐述其病机；根据中医理法，结合中药现代研究的新认识，来组方、选药、治病；治疗目标不仅关注证候，更重视疾病的痊愈、稳定与康复。例如某患者，根据主诉及胃镜检查，确诊十二指肠球部溃疡，临床主要表现为胃脘痛，空腹为甚，进食痛缓，痛而喜按，伴泛酸、饥嘈等，结合舌脉及胃镜所见，辨证为脾胃气虚，凝痰聚瘀，郁滞成痈。乃予补中生肌汤治疗，5天后脘痛缓解，但考虑到中气虚馁与十二指肠溃疡的治疗需要一定的疗程，继续治疗8周，然后定期胃镜复查，以决定后续处理。一般讲，辨证治“证”，证候缓解，则已达治疗之目标，可以停止用药。但实践证实在不少场合，症状或证候的缓解，不等于疾病的痊愈。若过早停药，可致症状反复，疾病迁延难愈，而辨证治病则可避免之。

俞氏认为：辨证是以“四诊”所获取的主客观资料为依据的，获得的资料越全面、越深刻，则辨证的正确度就越高。中医学的另一个特色是整体观，整体观不仅是“大致”的，而更应该是“细致”的。但传统辨证，由于“能见度”受时代的限制，在不少情况下，“有诸内（未）必（一定都）形诸外”，这就可能将微细而又重要的证据遗漏，以致使辨证虽然正确地把握了病人总体的一般性质，却无法了解其某些细节。恩格斯曾说：“……这种观点虽然正确地把握了现象的总画面的一般性质，却不足以说明构成这幅总画面的各个细节。而我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”辨证治“病”的思维方法，是利用现代科技如胃镜、X线、B超、生化、病理等等检查手段所获得的客观信息，拿来为我所用，以拓展“四诊”的广度、深度和内涵，进一步帮助明确病位，理解器质和病理改变的实质性细节，提高对总画面（疾病）认识的清晰度。结合总体和细节的认知，按辨证论治的理法方药去治疗具有特定病名的某些疾病，移步而不换形，却可总体和细节统筹兼顾，有助于提高医疗质量，并可使疗效客观化、实证性、可重复性，更具公信力和说服力。因此，审病—辨证—治病的诊疗思维方法，是辨证论治的发展和创新。

3 审病—辨证—治病诊疗思维方法的深入研究与完善

审病—辨证—治病的诊疗思维方法在消化性溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎等消化系疾病的临床实践中，已取得令人信服的疗效，那么，能否适用于内科其他系统疾病的诊疗呢？俞氏认为：随着时间的推移，以及科学的发展，社会的进步，和人类疾病谱的不断变化，使传统与现实之间难免出现一些或宽或窄的断层，需要铺垫接轨。中医应在保持自我、坚持自信的基础上，以宽广的学术胸怀，以包容性、融合性、超越性的姿态，吸纳现代科技的有用成分，推动中医学术发展前进。关于辨证治“病”，经过半个世纪对“脾胃消化病”的临床实践，他在尝试和探索中有所收获，使诊疗水平获得提高，并逐步走向自己的定型成熟。内科其他系统，于此可借鉴应用：贴近临床，进行分阶段、有重点、单病种、连贯有序的系列实践研究。若能多中心的协作，则将获更好的结果。如何开展审病—辨证—治病诊疗思维方法的进一步研究，他建议：①审病：结合专业，对研究病种的现代医学知识，包括病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗方法与疗效评估，作深入的学习、了解，并掌握之。这对毕业于现代中医药大学的中医师，一般都有一定基础，再经过努力，应该不会有太大的困难。②辨证：这是“审病—辨证—治病”诊疗思维的关键，也是对传统与现实之间的断层实施铺垫和接轨的着力处。传统的辨证，由于并无现代“病”的概念，所以针对的只是病人在某一时相的综合临床现象，且寻求的“四诊”资料亦是宏观的，而在新的诊疗思维中，辨证所承上的是“审病”，启下的是“治病”，因此它有更高层次的要求。约之有四：其一是娴熟的中医基本功底。其二是要从“病”着手，撷取“四诊”资料。譬如从消化性溃疡病着手，撷取有关溃疡病在各个病期的临床资料，作为研究该病证候及其演变规律的证据。若患者同时患有慢性结肠炎，则分别撷取溃疡病和结肠炎的有关资料，但不能使之混淆，否则必然无法摸清不同疾病各自的证候特点和演变规律。其三是利用现代科技，拓展“四诊”的广度、深度和内涵，其重要性已如前述，但如何把这些微观证据与中医的证候学相联系，如肾病理的光镜、电镜、免疫荧光镜所见，应该是肾病望诊的拓展吧，但光镜所见的肾小球节段硬化、球囊粘连，电镜所见的足突广泛融合，免疫荧光所见的Ig沉积，这些证据所支撑的是中医什么证候？为什么如此？这些都是需要不断研究、探索和反复验证的。其四是辨证的规范化和量化。③治病：在解决审病、辨证之后，最后起决定意义的是治疗，与此相关的有方案、组方、药物、剂型、剂量、疗程等的最优化研究，以及疗效评估的研究。

俞氏认为：审病—辨证—治病的诊疗思维方法，若欲应用于内科其他系统的疾病，虽然任重道远，有许多实在的工作要做，但只要坚持实践，在继承的基础上，不断开拓创新，以顺应时代的发展，必将“有志者，事竟成”，使源远流长、积淀深厚的中医学历史长河，后浪推前浪，滚滚向前，终将融汇于世界潮流。

作者简介：王永钧，男，72岁，主任中医师，系全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

收稿日期 2006-12-06

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