浅析病案管理与信息利用

【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1673-8209(2009)9-0067-02

病案是患者医疗全过程的文字记载,是临床医生诊疗工作的依据和总结,是医院管理中最基础、最重要的工作。做好病案管理工作,有效开发病案信息资源,对医院管理现代化起着积极的作用。本文就做好病案管理与有效的病案信息利用进行一些初步的探讨。

1 加强病案质量管理的有效途径

1.1 严格把好病案质量:为了提高病案质量,严格按照国家《病历书写规范》,要求各级医师书写病案以《规范》为标准,做到规格统一。并从四个方面来加强病案书写:一是病案书写要求做到字迹工整,不得涂改、挖补、剪贴,对缺漏部分及时退回补充,严禁病案的丢失或者医师认为有价值病案私自留存的现象。二是病案记录要有严格的时限。“住院病案”要求在病员入院24小时内完成,其他如“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”等要当天完成;“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。三病案资料要求全面完整。如对各项检查记录单(会诊单、化验单、其他检查报告单、特殊检查报告单),不仅记录要准确、及时,而且排列顺序要统一、整齐。四是对进修生、实习生记录的病案,要求代教老师负责检查,发现问题,及时指出,并加以补充和修改。

1.2 强化病案安全管理:加强管理,明确责任,用法律法规保护好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思维方式和管理理念,构建有效的病案管理和创新服务机制,以满足医疗、教学、科研的需求以及司法、保险等社会服务需求。病案归档做到病案分类正确、书写规范、装订整齐、不缺页、不遗漏签名、不少同意单,无论哪个环节出现问题都会造成资料的欠缺,引起不良后果。因此,保证病案资料的完整性,用法律规范约束病案管理工作,才能做到所有病案万无一失。当今病案管理已从传统的管理上升到法制化管理,为各种原因引起的法律纠纷,鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等,都要提供病案原始证据。从病案室管理角度来防范医疗纠纷:对于归档病历签收人员检查病案首页、病程记录、死亡讨论记录、各种化验单、同意书等是否有缺漏,及时逐项追回。保证48小时病案回收率100%。建立新的病案管理制度,严格遵循《医疗机构病历管理规定》照章办事,制定本院人员调阅病案权限和应办的手续,外来调阅病历必须出示相关证件等进行登记,对患者及家属提供有效身份证,严格把关,规范病案行为,责任到人,严格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出现的漏洞,防止医疗纠纷。保证病案室的工作在依法管理的科学规范中运转。

1.3 提高档案管理工作人员的素质:要实现病案管理现代化、科学化,必须加强病案管理人员的队伍建设:

(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练,使他们掌握病案管理基本知识,明确其负责保管的归档病案范围。加强对病案人员信息技术应用能力的培训,学习和掌握与病案信息化相关的计算机知识,数字化技术知识,网络技术知识、外语知识等,让他们逐步掌握和提高档案信息化、网络的操作技能,逐步成为现代知识型病案专业人才。

(2)树立终生学习的理念。病案人员掌握现代技术水平的高低已直接影响病案信息的现代化管理的速度和质量。在信息化社会里,各种高新技术日新月异高速发展,知识老化速度非常快,档案工作人员要树立终生学习的新理念,及时调整知识结构,才能与时俱进,做好档案工作。

(3)养成研究的习惯。研究能力的提高可使病案人员能敏锐地发现工作中存在地问题,及时总结经验,更好地解决工作实践中所遇见的问题。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息为医疗、教学、科研服务:利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院HIS系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。

利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。

利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。

在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。

2.2 利用病案信息为社会服务。医疗保险病案在医疗保险中具有非常重要的作用。我国医疗保险体制改革,使得参加医疗保险的人越来越多,新近覆盖面又扩大(城镇、新农合)。住院病案对医疗保险所起的法律依据性作用也越来越大。社会医疗保险机构支付参保人医疗保险费时,首先要核查医院的处方和收费清单,特别对一些重大检查和贵重药品使用,需要与病案中的病人病情诊治过程、医嘱的医疗处置、医技检查报告单、医疗费用的合理程度印证,如果病历记载有缺陷、不完整,医保机构有可能拒付医疗费。如首次病程记录不写明书写时间;诊疗计划只写检查名称,不写检查部位,病程记录不及时等。医院医保办负责监督医疗费用合理使用和医保规范用药,必须根据病案逐一审核,杜绝参保人乱开药、滥检查、小病大医、重复使用抗生素,以及不合理的医保外用药。病历资料也是商业保险机构理赔的重要参考依据。在各种商业保险中,保险公司在对受益人理赔时,需核对投保人所提供的病情、医疗费用,病案作为第一手资料,为保险理赔提供依据。由于有的病人可能涉及人身意外、伤害或者重大疾病的保险,保险公司从保险合同的签定到保险合同的解除的几个环节(核保、承保和理赔)都需查阅病案,以决定是否支付或给保险金极其金额应为多少。另外病案还为各种原因引起的法律纠纷,提供证据,为医疗调查、流行病学调查等提供病案信息,为患者提供复印病案相关资料服务。

总之,随着档案利用价值量不断扩大,档案管理与信息利用成为医院管理的核心之一。我们不仅管好档案,还要利用好档案。利用病案资料全方位为医疗、教学、科研、社会服务,促进病案的开发和利用。以适应形式和病案进行现代化管理的需要,使病案更好地为病人和医院管理、医院的发展服务。

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