全科医学中的心理健康病案研究（五）

【关键词】双相障碍；全科医学；精神卫生服务

本案例是上篇发表的《全科医学中的心理健康病案研究（四）——抑郁症》的后续故事。病人的病情有所发展，相应的诊断和治疗措施也随之变化。

辛迪是病人威廉的女朋友。3个月前威廉曾前来看病，那次是为了治疗抑郁症，这次辛迪做了加急预约，再让你给威廉看病。辛迪非常担心威廉，他几乎不睡觉，而且精神头儿还特别好。他不停地说话，而且越说越多。

威廉宣布他发明了几种新方法，用细丝和计算机无线网络技术，让房间的每个地方都能充满电。他认为这是一个革命性的新发明，能让建筑业节省上亿元。他为了推销自己的创新计划，把自己的积蓄全部投入进去。辛迪告诉你，当威廉遇到别人的质疑时，总是争得面红耳赤，总是咄咄逼人的样子。

其他病史

威廉，22岁，电工。3个月前看病的主诉是情绪低落，睡眠障碍，缺乏兴趣和动机，注意力不集中，记忆力减退。当时的诊断是抑郁症，并开始使用抗抑郁药进行治疗。经过6周，他的情绪逐渐好转，1个月前重新开始工作。在此之前他没有抑郁病史，不过他的外祖父有“情绪波动”的病史。

身体检查

这次威廉自己是不愿意来找你看病的，而是他女朋友辛迪坚持劝说他来诊所的。3个月前威廉找你看病的时候，给他做了全面的躯体检查。威廉不愿意再重复这些检查，不过他还能让你测量体温和血压，结果都在正常范围内。给他做心理状态检查，他看上去跟上次明显不同。他具有某种攻击性，不愿意回答你的提问，而是喋喋不休地谈他那些对发展建筑行业的想法。他情绪高昂，跟你谈话的时候还经常讲一些笑话。他坚持认为自己没有问题，说自己现在“回到了最好的状态”。

提 问

问题1：你的初步诊断是什么？

问题2：3个月前你能诊断他是双相障碍吗？

问题3：你的治疗重点是什么？

问题4：制定什么样的长期管理计划，作为全科医生你应该做什么？

问题解答

问题1的解答

初步诊断为双相障碍-躁狂阶段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。这些情况在开始使用抗抑郁药后突然发生。

双相障碍的特点是，周期性出现高昂情绪和抑郁情绪，表现形式不尽相同。开始的时候首先出现的可能是抑郁（正如本案例的病人），或者夹杂少许的躁狂。针对某些双相障碍的病人，如果用抗抑郁药治疗抑郁，则可能是引发躁狂的危险因素。高昂情绪的发生严重程度各不相同，轻度的病情称为“轻度躁狂”，严重的病情（常伴有妄想）称为“躁狂”。躁狂的共同特征包括情绪高昂和（或）情绪焦躁、过度兴奋、睡眠的需要减少、非特异性的冒险行为、社会活动增加、花钱数量增多、想法浮夸（有的时候偏执）以及妄想[1]。

急性精神分裂症样精神病。这个诊断的可能性很小，因为病人以前做出过抑郁症的诊断、病人现在的问题在使用抗抑郁药后马上出现、病人的高昂情绪以及与病人情绪一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂症样精神病的诊断，那么病人应该存在各种形式的思维方式混乱、与情绪不一致的妄想以及知觉障碍（通常表现为幻听）。

问题2的解答

3个月前是否能诊断为双相障碍对双相障碍的诊断一定要谨慎，因为这将明显地影响到治疗方案和预后。而且也不应该误诊，否则会导致错误的治疗。如果病人第一次出现抑郁的症状，并做出了抑郁症的诊断，你应该认真地检查病人以前是否存在高昂情绪的情况，即便是高昂情绪很轻微或只存在几天，也要注意到。如果病人以前的确存在过情绪高昂的情况，那么这就提示病人实际表现出来的是双相障碍的早期症状。其次，双相障碍（而不是抑郁症）的家族史也提示你有可能是双相障碍的早期发作。如果双相障碍的可能性比较大，那么你就要严密地监测针对抑郁症的治疗过程，因为抗抑郁药可能引发双相障碍的高昂情绪。不过，如果没有明确地诊断为双相障碍，就不应该实行针对双相障碍的治疗措施。

问题3的解答

鉴于威廉的高昂情绪、妄想信念、缺乏自知力，你应该判断威廉的情况是危险的。他很有可能做出愚蠢的决定，结果造成资金上、人际关系上和就业上的严重问题。躁狂症的病人往往过度饮酒，这会进一步加重危险行为，做出一些错误的决定。

考虑到威廉存在的这些危险因素以及症状的严重程度，而且威廉认为自己没有什么不好，认为自己不需要治疗，因此威廉需要住院治疗。

首先要做的是停用抗抑郁药，换用另外的药（如苯二氮或抗精神病药）让威廉平静或镇静下来。在正式地治疗他的双相障碍之前，有一个过渡的治疗过程，用于治疗病理性高昂情绪的情绪稳定剂，是需要一定时间才能发挥效应的。

问题4的解答

长期的管理计划：一旦明确诊断双相障碍，威廉就需要药物（情绪稳定剂）来预防抑郁和（或）躁狂的进一步发展。病人服药的依从性可能比较差，因为很多轻度躁狂的病人认为他们自己感觉特别好，特别有成效。另外一个重要的方面，是对威廉、他的女朋友辛迪以及他的家人提供相应的教育和支持[2-3]。一般来说，双相障碍的病人需要全科医生管理，并需要精神病学专家的治疗。如果心理健康团队能够合作起来给病人提供综合服务，会达到很好的治疗效果。这些综合服务包括[4]：

心理教育：（1）明确病情反复的危险因素，主要包括是睡眠剥夺（如白班夜班轮换，国际旅行）、饮酒、使用毒品、服药依从性差等。你应该跟病人及其家庭合作，避免或尽量减少这些危险因素。（2）明确病情反复的早期征兆，鼓励使用“情绪日记”的方法，并制定明确的早期预防计划，监测抑郁或轻度躁狂的进一步发展。

严密监测药物治疗：（1）如果使用锂剂、2-丙基戊酸钠、卡马西平等药，应该对血清中的药物水平进行监测，并保证血清药物水平在正常范围内。（2）对常见的药物副作用进行监测，如锂剂带来的甲状腺功能和肠道功能的新陈代谢副作用，以及奥氮平等药的新陈代谢副作用。

定期对病人的情绪状况和一般情况进行复诊。

对照顾者和家庭提供支持。

译者注

妄想：一种无法说服并且坚信不移的错误信念。病人的社会、文化和宗教背景无法解释这种信念。

情绪稳定剂：一种有效治疗急性躁狂和（或）双相障碍抑郁症的药物，可预防躁狂和（或）双相障碍抑郁症的发作。常见的情绪稳定剂包括碳酸锂、丙戊酸钠、卡巴咪嗪、奥氮平。

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